解剖型锁定钢板内固定法治疗股骨转子间骨折

黎文武 李建生 蔡玉明

（广州市白云区人民医院，广东 广州 510500）

股骨转子间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，好发于老年人，多与骨质疏松有关。随着社会的老龄化，该骨折的发生率有逐年上升的趋势[1,2]。广州市白云区人民医院2007年5月至2009年10月应用解剖型锁定钢板对股骨转子间骨折进行治疗，取到了比较满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者68例，其中有22例男患者，46例女患者，所有的患者的年龄35～79岁，平均60岁，其中55周岁以上的有56例，55岁以下12例，中老年群体占到总数的82%左右。这些患者的致伤原因有41例是摔倒，10例是高处坠落，17例是车祸损伤。这些患者按照治疗的金标准来判断，股骨转子间骨折按Tronzo- Evans分类，Ⅰ型8例，Ⅱ25例，Ⅲ型29例，Ⅴ型6例，均为闭合性骨折。

1.2 治疗方法

术前给本组68例患者做常规骨牵引制动，并作术前的相关检查，对于内科合并症如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等请内科医师会诊，给予相关治疗；确认无手术禁忌证后，于伤后2～10d（平均5.2d）手术。

手术方法：手术采用持续硬膜外麻醉或腰麻进行麻醉。患者取仰卧位置，仰卧于骨科牵引手术床上固定，患侧臂部垫一薄枕。取髋关节外侧入路，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，纵向切开阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌，显露大粗隆外侧及部分前方和股骨上段外侧，暴露骨折部，了解骨折移位情况，设计复位固定的程序。作纵向牵引恢复颈干角关系的同时注意旋转方向和骨折块间复位的关系，可用克氏针临时固定，争取达到解剖复位后置入锁定钢板内固定。术中要尽量减少软组织剥离。为了减少对内侧骨皮质血运的破坏，不从内侧和后侧剥离骨膜，小粗隆用骨钩提拉行间接复位后用拉力螺钉固定。如果小粗隆较粉碎、内侧骨皮质无法恢复者，则常规行同侧髂骨取骨内侧植骨。锁定螺钉应尽量争取一次成功，反复进出调整方向和角度易造成螺钉松动。最后冲洗伤口，放置负压引流，逐层缝合后敷料包扎。手术时间为50～100min，平均60min，出血量100～300mL。

1.3 术后处理

术后不做外固定，患肢稍抬高，应用抗凝药物5～7d，常规给予负压引流，24～72h后拔除引流管。鼓励患者经常坐起，预防下肢深静脉血栓形成。7d 后行CPM 锻炼，2周后行髋、膝关节自主功能锻炼，允许做平面的外展活动，但是禁止内收活动。根据随访X 线片结果决定何时负重。

2 结 果

治疗结果显示，在随访9～24个月，平均11个月，68例患者术后伤口愈合良好，骨折全部愈合，平均愈合时间为6个月。根据黄公怡等临床疗效标准，骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态，患者及家属尚感满意，此时临床疗效为优;骨折愈合良好，有轻度髋内翻，患肢短缩2cm，行走无痛，需或无需用手杖支持，功能恢复接近正常，患者与家属尚感满意，此时临床疗效为良；骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走，此时临床疗效为差。经随访本组优54例，良11例，差3例，临床疗效优良率为95.6%，表明解剖型锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折的疗效甚好，受满意度高，患者无畸形愈合和肢体短缩。

3 讨 论

股骨转子间骨折的患者中老年人较多，传统的治疗方法是采用牵引治疗，因长期卧床会引起肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓等严重并发症，病死率较高。目前对股骨转子间骨折多主张早期手术、功能锻炼及负重。再者，骨科内固定材料有了很大的更新改进，使内固定器械有了更多选择。解剖型锁定钢板的应用原理与DHS基本相同，都具有静力加压和动力加压的作用，可以保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重。股骨转之间骨折治疗的关键是降低病死率和减少髋内翻的发生率[3]。

目前，积极手术，坚强的内固定，早期活动，被认为是标准的治疗原则。近年来锁定接骨板治疗因其更加符合生物学固定原则，操作简单，固定可靠，显示出很好的应用前景。股骨近端解剖型锁定钢板是治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的一种理想内固定材料，它根据股骨近端特点，充分考虑了股骨近端的生物力学特点，特别适合股骨粗隆骨折的治疗。锁定接骨板钉板成一体，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力，锁定接骨板和螺钉形成内固定支架具有很强的几何整体稳定性，可以提供高强度稳定的内固定，避免初期及继发复位的丢失，对骨质疏松性骨折及复杂骨折患者固定牢固。接骨板不紧压骨膜，在骨膜外固定，锁定接骨板和骨皮质无需紧密接触，降低了骨膜损伤，减少对骨皮质血运的影响，不用扩髓，具有骨折愈合快等特点。有的学者认为锁定接骨板的近端螺钉会损伤股骨颈和股骨头的血液循环，Berkenbaum和El Banna认为，为了放置解剖型锁定钢板而钻孔同样存在损伤股骨头血供风险。但腾涛认为DHS对股骨头间骨小梁损伤大，原因是DHS近端臂及距顶端50mm处体积大[4]。而锁定接骨板近端虽然有3枚螺钉，但螺钉相对较小，对股骨头血供的损伤也相对较小。在股骨转子间骨折手术中，要特别注意重视对内侧支持结构的重建，粗隆部骨折的稳定程度主要取决于后内侧皮质是否完整，不能单纯依靠坚固的内固定物，而应重视骨折块的解剖复位以增加稳定性。对于伴有小粗隆骨折及内侧粉碎折块，应予以复位，并以拉力螺钉固定，如无法复位需行后内侧植骨，以恢复内侧支撑，减少外侧张力，是防止髋内翻的关键，并能防止后期螺钉松动及钢板断裂，降低和避免并发症的发生。 解剖型锁定钢板各钉孔既可植入锁钉，又保留了普通加压孔，保留了普通钢板的加压作用，术中可根据情况灵活选用，手术操作简单。传统的非锁定钢板，由于板和螺钉是相对独立的，是依靠钢板与骨表面之间产生的摩擦力来达到稳定效果，有容易因螺丝松动或切割股骨头导致造成髋内翻畸形等缺点，已证明不适用于老年骨质疏松的患者[5]。本研究结果表明，由于解剖型锁定钢板钉板结构连接方便，螺钉固定角度灵活，有很大的随意性，使复杂的骨折复位固定变得容易且较为牢靠，使手术较简单，损伤小，出血量小，手术时间大大缩短。采用锁定接骨板治疗患者的骨折愈合率、髋内翻率Harris髋关节功能评分及总优良率均令人满意。因此，解剖型锁定钢板治疗股骨转之间骨折操作简单，固定牢固可靠，并发症少，骨折愈合率高，是治疗股骨转子间骨折的理想方法，不仅中青人适用效果好，就连骨质疏松多发的老年人也能大受其益。

[1] 谢瑞卿,张绍安,徐向峰.不稳定型股骨转子间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(7):484-485.

[2] 张朝,滕云升,郭永明.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志,2005,20(10):699-700.

[3] 高书图,陈洪干,李红军.力臂反弹撬拉固定架治疗股骨反转子间骨折与转子下粉碎性骨折的临床研究[J].中医药导报,2006,12(9):12-14.

[4] 郑得志,于建华,杨有庚.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华创伤杂志,2006,22(2):129-132.

[5] 王进.解剖钢板治疗中老年股骨粗隆间骨折体会[J].西部医学,2007,19(2):206.