上消化道出血的药物治疗现状

周桂叶

（山西省大同市同煤集团公司总医院，山西 大同 037003）

上消化道出血是指十二指肠曲氏韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺以及胃空肠吻合术后吻合口溃疡的出血。年发病率为50万～150/10万，病死率为6%～10%[1]。其特征性表现为呕血和/或黑便，往往伴有失血性周围循环衰竭。目前虽然内镜下止血、放射介入、手术治疗较多，但受医疗条件、技术水平、患者个体差异等因素的限制，药物等非手术治疗仍是其基本的治疗措施。对急性非静脉曲张上消化道出血（ANVUGIB）在出血征象监测、液体复苏的前提下首先选择抑酸剂治疗，根据循证医学原则行个体化治疗达到止血的目的。对食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）首先降低门静脉压力再根据患者个体差异选择抑酸、止血药物等配伍达到止血目的。现将上消化道出血药物治疗现状综述如下。

1 ANVUGIB

ANVUGIB主要病因消化性溃疡、十二指肠糜烂、食管炎等，临床表现为呕血、黑便，以及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等，如出血量大，病死率极高。

1.1 抑酸药物

目前临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂（PPIs）和组胺H2受体拮抗剂。上消化道止血的关键是维持胃内pH＞6。离体试验表明：pH不同对血小板聚集率的影响也不同，pH 5.9可完全阻断血小板的聚集；pH（6.1 ±0.1）可影响血小板聚集率13%±8%；pH（7.3±0.1）可影响血小板聚集率达77%±7%[2]。同时当胃液pH 1～4，有两个pH点处胃蛋白酶活性最高，当pH＞4时，胃蛋白酶活性明显降低，pH＞6时，胃蛋白活性几乎完全丧失。高活性的胃蛋白酶具有消化溶解纤维蛋白血栓的作用，对纤维蛋白血栓的稳定不利。所以控制pH＞6即回复部分血小板的聚集功能，使凝血反应得以进行，又可抑制胃蛋白酶的消化作用，以利于纤维蛋白酶血栓的稳定。2009年9月急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南：诊断明确后推荐大剂量PPIs治疗，如埃索镁拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h持续滴注72h，适用于大量出血的患者；常规剂量PPIs治疗如埃索镁拉唑40mg静脉输注，12h/次，实用性强，适用于基层医院开展[1]。崔立红[3]用奥美拉唑（洛赛克）、法莫替丁（信法丁）治疗72例ANVUGIB患者随机分为两组，分别予奥美拉唑80 mg 静脉注射后，以8mg/h 静脉滴注维持72h（n=38）；法莫替丁20mg，静脉滴注，6h/次，维持72h（n=34）。结果奥美拉唑组显效32例，有效5例，总有效率为97.37%；法莫替丁组显效11例，有效17例，总有效率为82.35 %。两组患者均无明显不良反应。结论奥美拉唑和法莫替丁均对急性非静脉曲张性上消化道出血有止血作用，且无明显不良反应，奥美拉唑平均止血时间较短，止血总有效率（显效+有效）较高。其他的PPIs还包括兰索拉唑、雷贝拉唑等。

1.2 止血药物

止血药物在急性非静脉曲张上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍患者有一定作用[2]。但近年随着此药在临床的广泛应用，实践证明[4]在治疗上消化道出血中确有肯定疗效。齐玉祥等[5]凝血酶治疗急性上消化道出血1998至2008年48例临床分析，对急性上消化道出血患者联合采用口服进口凝血酶和血管收缩剂及质子泵抑制药应用，较过去传统的口服去甲肾上腺素与血管收缩剂（止血药）质子泵抑制药联合应用具有止血快，疗效高，复发率低，患者易于接受等优点，治疗组显效率为60%，总有效率为96%。均明显高于对照组。李远坤[6]报道42例口服凝血酶治疗上消化道出血，有效率为90.14%，对消化性溃疡、急性胃黏膜病变所致出血，口服与胃内喷洒疗效相同。姜康树报道[7]立止血、凝血酶加奥美拉唑治疗上消化道出血100例临床观察中认为应用立止血、凝血酶加奥美拉唑治疗上消化道出血，有协同止血作用，止血迅速，疗效显著。云南白药、生大黄粉等中药也有一定疗效[8]。

1.3 血管收缩剂

口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸、使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的；同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静脉压力下降，有利于止血[9]。局部注射1∶10000肾上腺素使血管收缩达到止血目的。

2 EGVB

占上消化道出血25%，出血量大，呕鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。

2.1 生长抑素及其类似物

生长抑素代表药物：八肽、十四肽生长抑素，能抑制胃肠内分泌系统肽类的分泌及抑制生长激素的释放。能降低门脉高压。食管静脉曲张出血的诊治建议（草案）推荐生长抑素250μg 静脉注射后，以250μg/h 静脉滴注维持3～5d[10]。奥曲肽是人工合成的八肽，可直接作用于血管平滑肌，通过收缩内脏血管而减少门静脉压力和减少内脏血流量，使曲张静脉血流减少，压力降低。徐世恒[11]等报道将38例确诊为静脉曲张性上消化道出血患者分为治疗组20例，对照组18例，治疗组采用奥曲肽0.1mg静脉注射，然后立即以0.025/h速度维持静注，如治疗有效维持72h后改为0.1mg/6h，维持48h；对照组给予垂体后叶12U注射，然后以0.5U/min静脉滴注，止血后以0.1U/min静滴维持24～72h。结果显示有效止血率和再出血率治疗组明显优于对照组，有统计学差异。

2.2 血管升压素

血管升压素代表药物为垂体后叶素。白强[12]报道的治疗组：立止血联合垂体后叶素治疗门脉高压性胃病出血32例，显效17例，有效13例，无效2例，总有效率93.8%。对照组：垂体后叶素0.1U/min维持静滴72h，32例患者中，显效13例，有效10例，无效9例，总有效率71.9%。两组止血效果比较，差异具显著性意义。

2.3 非选择性β-受体阻滞剂：

非选择性β-受体阻滞剂目前被认为是预防食管胃底静脉曲张出血和再出血有效药物，尤其是在欧美国家被认为是标准治疗方案[13]。

综上所述，治疗上消化道出血通过血压、休克指数、血像等估计失血程度，监测出血征象。对于ANVUGIB应首选PPIs治疗，止血药对有凝血功能障碍患者有一定作用，选择应慎重，血管收缩剂可以应急；对于EGVB应首选生长抑素联合血管加压素。

[1]中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[J].中华消化内镜杂志,2009,26(9)： 449-452.

[2]李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治[J].中华内科杂志,2005,44(1)：3-4.

[3]崔立红.奥美拉唑在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的应用[J].海军总医院学报,2005,18(3)：152-153.

[4]王强,鲍昭方.消化性溃疡急症300例处理体会[J].新医学,1996,27 (6)：320-321.

[5]齐玉祥,于司源,杜德君等.胆舒胶囊治疗慢性结石性胆囊炎106例临床分析[J].中国现代药物应用,2008,2(23)：77-78.

[6]李远坤.凝血酶治疗急性上消化道出血42例疗效观察[J].现代医学卫生,2005,21( 4) ：432-433.

[7]姜康树.立止血、凝血酶加奥美拉唑治疗上消化道出血100例临床观察[J].中国社区医师,2009,25(18)：32.

[8]罗洪涛,罗葵良.上消化道出血的诊治现状[J].人民军医,2009,52(1)：58-59.

[9]蒙燕清.上消化道出血的治疗现状[J].中国社区医师·医学专业半月刊,2008,10(19)：6.

[10]中华内科杂志编辑部.食管静脉曲张出血的诊治建议(草案) [J].中华内科杂志,2006,45(6) ：524-526.

[11]徐世恒,于建华,胡永鹏.奥曲肽治疗静脉曲张上消化道出血疗效观察[J].中国社区医师·医学专业半月刊.,2010,12(11)：28.

[12]白强.立止血联合垂体后叶素治疗门脉高压性胃病出血32例[J].浙江中西医结合杂志,2009,19(11)：684-685.

[13]穆毅.当代门静脉高压症上消化道出血治疗方略[J].实用医学杂志,26(7)：1083-1086.