喉显微镜下声带注射填充术治疗声门闭合不良△

陈建强 鲁杰 邹坚定 龚梁 陈亮宇

·临床研究·

喉显微镜下声带注射填充术治疗声门闭合不良△

陈建强 鲁杰 邹坚定 龚梁 陈亮宇＊

目的探讨应用自体筋膜加脂肪混合物，对周围性单侧声带麻痹引起声门闭合不良患者，实施声带注射填充术的治疗效果。方法全身麻醉支撑喉镜下，应用特制Brunning高压注射器，对12例周围性单侧声带麻痹患者，取自体筋膜加脂肪混合物注入患侧声带外侧的声门旁间隙，使声带游离缘内移至越过中线1.0～1.5 mm。结果11例首次注射有效，1例重复注射有效。随访7～33个月，平均13个月。发现3个月内注射侧声带体积略渐回缩，3个月后声带体积及声门形态基本维持稳定，嗓音质量明显改善。无明显不良反应。结论自体筋膜加脂肪混合物是种较理想的注射填充材料，声带注射填充术简单、疗效确切、微创、安全及无明显不良反应，是治疗单侧声带麻痹引起声门闭合不良的理想术式。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：95-97)

自体筋膜；自体脂肪；声带注射填充术；声门闭合不良

周围性单侧声带麻痹导致的声门闭合不良是临床常见病，多见于医源性损伤及颈部外伤，主要表现为重度发声障碍及吞咽障碍等。我科对经半年以上保守治疗效果不理想的12例周围性单侧声带麻痹致声门闭合不良患者，采取喉显微镜下声带注射填充术进行治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年3月至2010年5月，本科收治的周围性单侧声带麻痹致声门闭合不良患者12例，均经半年以上保守治疗效果不佳，其中男性5例、女性7例；年龄31～63岁，平均47.67岁；病程7～12个月。左侧8例，右侧4例。临床表现为中度至重度声音嘶哑、发音无力、易疲劳，3例伴进食呛咳。诊断为医源性损伤6例(均有甲状腺手术史)，颈部外伤4例，原因不明系特发性2例。术前检查证实心肺功能正常。频闪喉镜(5052型，Wolf公司，德国)检查示：患侧声带居旁中位或中间位固定，弓形，发音时声门梭形裂隙明显(封三图1)，黏膜波消失，振幅增大。电子喉镜(OTVS7型，Olympus公司，日本)和颈部增强CT扫描检查均未发现喉、颈部占位病灶，对特发性者增加颅脑磁共振成像检查排除颅脑病变。

1.2 方法 患者取仰卧位，选择5.5～6.0号麻醉管，经口行气管插管静脉复合麻醉。取大腿中上部外侧切口，切取脂肪块约5 mL，阔筋膜3 cm×4 cm。用生理盐水漂洗脂肪，取纱布滤去脂肪的液性成分，用手术剪将阔筋膜和脂肪分别修剪成1.0～1.5 mm3的碎块，按2∶1比例混合[1]装入特制的Brunning高压注射器(Storz公司，德国)中备用。

经口插入和固定支撑喉镜，充分暴露喉腔及患侧声带外侧缘。在喉显微镜直视下，取备用的Brunning高压注射器，于患侧声带上表面外侧缘与喉室交界处、声带突水平进针，将适量的筋膜和脂肪颗粒混合物注入声门旁间隙。进针深度不能浅于甲杓肌，一般为4～5 mm[2]。边注射边用喉钳轻揉注射部位，并随时调整注射器角度及变换注射针斜面方向，使注射侧声带膜部体积呈均衡扩增，声带游离缘均匀地渐内移，直至游离缘越过中线1.0～1.5 mm为止[1]。注射量为3.5～4.5 mL。术毕静脉注射地塞米松10～15 mg。待患者彻底清醒后拔除麻醉管，转入监护病房，于供氧状况下监测呼吸及最低血氧饱和度48 h以上，确保呼吸道畅通。术后禁声7～10 d，全身给予抗感染药物及激素3～5 d，激素雾化吸入1周。

2 结果

频闪喉镜复查：术后1个月，注射侧声带无充血、肿胀，体积较术毕时稍缩小，声带游离缘回缩至中线水平。发“i”时，两侧声带游离缘靠拢，患侧声带游离缘出现振动，并具有一定的柔软性。发声闭合相明显改善，振幅较术前降低，最大声时延长，声嘶明显改善，患者自觉发声疲劳明显降低。术后3个月，声带游离缘略偏中线同侧，发声闭合相略降低(封三图2)，嗓音质量稍有下降。术后6个月，声带游离缘位置与术后3个月时基本相同，嗓音质量基本稳定。

术后随访7～33个月，平均13个月。术后3个月内发现声带游离缘略渐回缩，致发声闭合相及嗓音质量均略下降；3个月后，喉部轴位CT检查显示声门旁间隙内充满软组织影(封三图3)，声带体积及嗓音质量基本维持稳定。本组患者中，第1例因注射填充物剂量不足，声带发声闭合相及嗓音质量改善不理想，予术后1个月重新补充注射好转。

本组病例术后均有轻微填充物重吸收现象，但均未发生喉梗阻、声带感染、出血、肉芽肿及增生性结节等并发症。

3 讨论

周围性单侧声带麻痹因声带肌松弛无力及无弹性，在频闪喉镜下表现为黏膜波消失，声带随气流而颤动，振幅增大呈波浪状，有似旗帜飘扬感[3]，此可与环杓关节病变相鉴别。对保守治疗半年以上无效者，目前可供选择的术式主要有喉神经移植术、喉支架术和声带注射填充术等。前两类因手术难度高、颈部创伤大较难在基层医院推广，而声带注射填充术因具有微创、简单、方便、安全、疗效可靠、并发症发生率低等优点[4]，是首选的治疗术式。声带注射填充术治疗单侧声带麻痹由Brunning于1911年报道[5]，通过向患侧声带或声门旁间隙注射填充物，使声带膜部变宽、游离缘内移，以改善声门闭合状况及声带振动功能，恢复发音及吞咽功能。根据注射位置分为声带内侧的固有层注射或声带外侧的声门旁间隙注射两种。为确保声带振动功能，本组选用声门旁间隙注射法，通过注射填充物挤压患侧声带内移至预定位置。该法未改变声带结构，且注射点远离声带被覆层，确保了声带表面黏膜的完整性，避免了声带表面张力过大所致的膨胀样改变。

手术所采用的筋膜和脂肪均为生物材料，具有以下优点：①组织相容性好，无过敏、排斥反应；②无刺激性，不易发生喉水肿、肉芽肿、增生性结节等；③具有一定的柔韧性及与正常声带黏膜相似的弹性，确保重塑声带的柔韧性、弹性及振动质量；④黏稠度小，易于注射和可重复注射；⑤取材方便，疗效确切，患者易接受。但两者单独应用均存在一定的缺陷：脂肪易被吸收，远期疗效欠佳；筋膜较难注射。为解决以上问题，并利用筋膜无重吸收、易存活[6]的优点，本组选用以筋膜为主、脂肪为辅的混合填充物(2∶1)，结合Brunning高压注射器进行治疗。手术均在全身麻醉喉显微镜下进行，为准确定位注射点和精确控制注射剂量提供了保障；声带突外侧单点注射，可防止填充物泄漏，维持重塑声带的体积。

据组织学研究报道，脂肪注射填充后3个月内可发生部分吸收，3个月后吸收减少，在声带内保持相对稳定体积[7]。本组病例随访也证实：术后3个月内确有声带体积略渐回缩、声门闭合程度渐下降及嗓音质量稍下降等表现，但3个月后声带体积及声门形态基本趋于稳定。为达到脂肪再吸收后声门仍能保持有效闭合，要求首次注射填充时适当过量。术后如发现注射剂量不足，可于3个月左右重复治疗。

临床治疗表明，自体筋膜加脂肪颗粒混合物是种较理想的注射填充材料，喉显微镜下声带注射填充术是简单、疗效确切、安全微创、痛苦小、无明显不良反应、可反复注射、易于临床推广的理想术式。

[1]程友，黄金中，李泽卿，等.经环甲间隙自体阔筋膜加脂肪声带注射治疗单侧声带麻痹[J].听力学及言语疾病杂志，2007，15(4)：292-294.

[2]徐文，韩德民，侯丽珍，等.声带外侧自体脂肪注射填充术治疗声门闭合不良[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(7)：499-502.

[3]陈建强，金技丽，邹建定，等.频闪喉镜联合多媒体技术的临床应用[J].听力学及言语疾病杂志,2001,9(1)：33-35.

[4]Sulica L,Rosen CA,Postma GN,et al.Current practice in injection augmentation of the vocal folds:indications,treatment principles,techniques,and complications[J].Laryngoscope,2010,120(2):319-325.

[5]谭蔚锋，温武.声带注射治疗回顾与展望[J].听力学及言语疾病杂志,2001,9(4)：243-245.

[6]黄金中.自体阔筋膜加脂肪声带注射术[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(12)：752-754.

[7]徐洁洁，乔明哲，时海波，等.经环甲间隙自体脂肪声带注射矫治声门闭合不全的实验研究[J].听力学及言语疾病杂志，2002，l0(3)：176-179.

2011-01-04)

(本文编辑 杨美琴)

读者·作者·编者

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6 结果：直接写出结果。数据要与中文摘要一致，特别注意“比较”和“相关”等的表达方法，表达“……与……相关”一定要用“…correlated with…”，并且应在括号内提供相关系数r(注意不是γ)及其P值。

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8 单位：句子中表述有单位的数据时应力求简洁，如不用“at a temperature of 250 ℃ to 300 ℃”，而用“at 250～300 ℃”；不用“at high pressure of 200 MPa to 250 MPa”，而用“at 200～250 MPa”等。

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本刊编辑部

Microscopicvocalinjectionandaugmentationforthetreatmentofglotticinsufficiency

CHENJian-qiang,LUJie,ZOUJian-ding,GONGLiang,CHENLiang-yu＊.DepartmentofOtorhinolaryngology,CixiHospital,WenzhouMedicalCollege,Cixi315300,China

Corresponding author：CHEN Jian-qiang,1212cjq@sina.com

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of vocal injection and augmentation with autogenous fascia mixed with fat on glottic insufficiency caused by peripheral unilateral vocal fold paralysis.MethodsTwenty-one patients with unilateral vocal fold paralysis were enrolled in the study.Autogenous fascia and fat was extracted and mixed,then was injected into the side gap of vocal cords with special Brunning power injector under laryngofibroscope,which insulted in the free margin of vocal fold being shifted acrossing the middle line by 1.0 to 1.5 mm.ResultsEleven cases were cured with one injection and 1 case with duplicate injection.All patients were followed up for 7 to 33 months with an average of 13 months.The volume of the surgical vocal cord retracted slightly within 3 months after the injection.The volume of the vocal cord and the glottic morphology maintained stable and the voice quality relieved obviously 3 months later.No significant side effect was observed.ConclusionsMixture of autogenous fascia with fat was a better kind of injection material.The vocal injection and augmentation was a better method for the treatment of glottic insufficiency caused by peripheral unilateral vocal fold paralysis with simple injection,accurate therapeutic effect,minimal invasion,safety and no obvious side effect.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:95-97)

Autogenous fascia; Autogenous fat; Vocal cord injection and augmentation; Glottic insufficiency

慈溪市科技局科技计划(2008013)

温州医学院附属慈溪医院耳鼻喉科 慈溪 315300

＊宁波大学科学技术学院临床医学系 宁波 315211

陈建强(Email：1212cjq@sina.com)