曲安奈德不同给药方式治疗黄斑水肿的临床疗效观察

胡恩海 刘庆淮

·临床研究·

曲安奈德不同给药方式治疗黄斑水肿的临床疗效观察

胡恩海 刘庆淮

目的通过玻璃体腔注射和后Tenon囊下注射曲安奈德(TA)，观察和比较两种不同给药方式治疗黄斑水肿的疗效。方法对符合条件的黄斑水肿患者50例(50眼)，数字随机法分为两组，即玻璃体腔注射组(IVTA)和后Tenon囊下注射组(PSTA)，每组25例(25眼)，随访6个月，对比观察两组用药前后的视力、黄斑中心厚度、眼压及并发症情况。结果两组治疗前及治疗后1、3、6个月各时间点组内对比在视力、黄斑中心厚度以及眼压差异方面均有统计学意义(P=0.000)；两组治疗前在视力、黄斑中心厚度以及眼压差异均无统计学意义(Pgt;0.05)；治疗后1、3、6个月时，黄斑厚度及视力与术前差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。随访3个月时，复发IVTA组2例、PSTA组4例；6个月时，复发IVTA组4例、PSTA组8例。IVTA组眼压升高(gt;8 mm Hg)8例，假性眼内炎1例。结论TA两种不同给药方式均可减轻黄斑水肿，提高患者部分视力，均是治疗糖尿病和视网膜静脉阻塞引起黄斑水肿的有效方法。就并发症而言，后Tenon囊下注射安全性更高，给药更方便，重复性更好。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：92-94)

曲安奈德；黄斑水肿；玻璃体腔注射；后Tenon囊下注射

曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)是一种长效糖皮质激素，具有强效抗炎、抑制细胞增生和抗新生血管生成作用。2001年Antcliff等[1]首先报告眼内注入TA治疗葡萄膜炎所致黄斑水肿，经相干光断层扫描(optical coherence tomography,OCT)观察，效果良好。近年来，有大量应用TA玻璃体腔注射治疗各种不同原因黄斑水肿的报道，尤其对糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿疗效良好[2]。但由于玻璃体腔注射的并发症，使其在临床应用上受到一定限制。2004年Raghava等[3]报道，TA可通过巩膜渗透达到视网膜。根据以上观点，本文对不同病因的黄斑水肿采取不同的给药方式注射TA进行治疗，对比两种不同给药方式的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年8月至2009年10月就诊于本院眼科门诊，经荧光造影检查(fundus fluorescein angio-graphy,FFA)和OCT及前置镜眼底检查证实为黄斑水肿(ETDRS诊断标准)[4]的患者共50例(50眼)，年龄33～75岁，平均年龄53.82岁。其中糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)38例(38眼)，视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)12例(12眼)。对50例患者行数字随机法分组，分为玻璃体腔注射组(intravitreal triamcinolone acetonide,IVTA)和后Tenon囊下注射组(posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide,PSTA)。所有病例均符合下列条件：①有临床意义的黄斑水肿(ETDRS标准)，包括黄斑中心凹或中心凹500 μm内视网膜增厚；黄斑中心凹或中心凹500 μm内有硬性渗出或合并视网膜增厚；视网膜增厚区为1 DD或更大，其中部分在黄斑中心凹1 DD以内。②OCT检查：黄斑中心厚度增厚。③FFA检查，黄斑区荧光素渗漏或晚期花瓣样荧光积存。④血糖≤8.3 mmol/L，血压≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼压11～21 mm Hg。⑤所有病例均6个月内未行激光治疗，3个月未行内眼手术。所有患者及家属知情同意，并签订治疗同意书后进行治疗。

1.2 方法 IVTA组：注射前患眼点广谱抗生素3 d；摇匀药液，用1 mL一次性注射器抽取0.1 mL(4 mg)；眼部清洁消毒(同内眼手术)，滴表面麻醉药；于6：00方向再次消毒局部结膜，用27-30号针头距角巩膜缘3.5～4.0 mm刺入眼内4 mm，注入0.1 mL TA，即以棉签压迫片刻；指测眼压，观察眼底，眼压明显高时，行前房穿刺放出少量房水。

PSTA组：注药前患眼点广谱抗生素3 d；眼部清洁消毒，滴表面麻醉药，于8：00方向球膜下注射2%利多卡因0.5 mL，抽取TA 0.5 mL(20 mg)于1 mL注射器中；自6：30—7：00方向打开球结膜1～2 mm；用特制钝弯针头沿巩膜弧度插入后筋膜下，注入0.5 mL(20 mg)TA；压迫结膜切口，必要时缝合1针；2周和4周后分别注射1次。

药物及测量：采用意大利Bristol-Myers Squibb 公司生产的TA 1 mL(40 mg)。随访期间采用国际标准视力表检查视力，蔡氏(Zeiss)时域OCT的Retinal Map分析系统测量黄斑中心厚度，非接触性眼压计测量眼压，均由同一名技师完成。裂隙灯及前置镜检查眼底。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5版本对注药前后视力、黄斑中心厚度、眼压进行统计分析行配对样本t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的最佳矫正视力及黄斑中心厚度在注药前，注药后1、3、6个月差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。眼压两组在注药前差异无统计学意义(t=1.109，P=0.278)；注药后各时间点上对比，差异有统计学意义(Plt;0.05)，表明IVTA组较PSTA组更易引起眼压升高，见表1。

表1 两组最佳矫正视力、黄斑中心厚度及眼压的术前、术后情况

两组在3个月时间点上6例患者黄斑水肿复发，其中IVTA组2例、PSTA组4例。在6个月时间点上共有12例患者复发，其中IVTA组4例、PSTA组8例。

3 讨论

黄斑水肿是眼底病的一种常见体征，非独立眼病，可发生在糖尿病、视网膜血管性疾病以及内眼手术后、外伤等情况下。TA作为一种长效激素，由于具有抑制血-视网膜屏障破坏的功能，同时还能非特异性抑制花生四烯酸途径，以及下调血管生长因子，起到减轻水肿的作用[5]。Jonas 等[6]在糖尿病视网膜病变所致的黄斑水肿病例进行IVTA研究中,平均随访6个月以上,有81.0%的患眼视力提高,FFA 显示血管渗漏明显减少。在观察期间,有34.6%的病例眼压超过21 mm Hg,但均可以局部滴用抗青光眼药物控制。他们认为，TA 玻璃体腔注射有利于弥漫性糖尿病黄斑水肿患者的视力改善[7]，与本组研究的IVTA组结果相符合。

Cellini等[8]报道对糖尿病性黄斑水肿患者一眼行IVTA治疗，而对侧眼行PSTA治疗，通过对视力、黄斑中心厚度等对比疗效，结果认为，两组在治疗后1和3个月差异无统计学意义(Pgt;0.05),疗效相同；而在6个月玻璃体腔注射组明显优于PSTA组。本试验在治疗后1、3个月各时间点上，两组对比差异无统计学意义(Pgt;0.05)，与Cellini等报道相符合；而在6个月时间点上，结果不一致。有研究显示，TA混悬剂在玻璃体内的有效治疗量可以维持3个月[9]，这基本可以解释IVTA 组视力改善的高峰出现在注药后第3个月，而后由于药物代谢完毕，效力也随之下降。这可能与PSTA组多次注射玻璃体药物浓度恒定以及药物在玻璃体腔代谢有关。治疗前两组眼压差异无统计学意义(Pgt;0.05)；而IVTA与PSTA组在治疗后各时间点上，两组差异均有统计学意义(Plt;0.05)。这表明IVTA组更易引起眼压升高，这与Cellini等报道的结果也基本一致。作为长效激素，TA可引起眼压升高，以致激素性青光眼。Hirooka等[10]的研究中49例(49眼)有10例眼压升高，且眼压升高发生在注射后1～4周。本实验中IVTA组眼压较治疗前有显著升高，其中7例在注药后1～3个月内眼压上升gt;8 mm Hg，1例眼压升高达到35 mm Hg；所有病例经过抗青光眼药物联合治疗后均恢复正常。PSTA组眼压均在正常范围，PSTA组注药后各时间点与注射前相比眼压没有明显波动，因此本研究认为从眼压角度来看，PSTA组比IVTA组更加安全。这也与Cellini等报道相符。

TA在治疗黄斑水肿疗效方面，经OCT证实可使黄斑水肿明显减退，视力有所提高；但最大的问题是疗效维持时间不长，黄斑水肿易复发。Wakabayashi等[11]报道，黄斑水肿复发率61.5%。本组研究在3个月时间点上有6例复发(占12%)，其中IVTA组2例(占4%)、PSTA组4例(占8%)；在6个月时间点上有12例(占24%)复发，其中IVTA组4例(占8%)、PSTA组8例(占16%)。本组研究中复发率较Wakabayashi报道为低，考虑与药物在玻璃体和后Tenon囊下代谢时间以及样本量和随访时间有关。在复发率方面，IVTA组在3、6个月明显低于PSTA组，说明药物直接作用于视网膜与通过渗透作用于视网膜，其在玻璃体腔的浓度存在差异，从而导致疗效差异，同时药物在不同组织中代谢时间也起到一定作用。本实验中1例发生假性眼内炎，系TA颗粒反流至前房所致。经过观察，未发生眼压升高，未作处理。本实验中未发生感染性眼内炎，感染系玻璃体腔注射本身的并发症。据Moshfeghi等[12]报道发生率为0.87%。

TA治疗黄斑水肿的疗效已得到大量证实。以前常用治疗方法为玻璃体腔注射，近年来采用后Tenon囊下注射。由于前者药物更接近病变部位，达到更好的治疗效果；同时，由于前者属于眼内操作，并发症也不容忽视。本组研究对比两种不同注射方式的疗效，结果差异无统计学意义；在并发症方面，后者低于前者，且可重复性好，有一定优势，但由于本研究样本量小，时间短，还需大样本长期研究进一步证实。

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2010-12-24)

(本文编辑 诸静英)

Clinicaleffectsofintravitrealinjectionandposteriorsub-tenoninjectionoftriamcinoloneacetonideonthetreatmentofmacularedema

HUEn-hai,LIUQing-huai.DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Corresponding author：LIU Qing-huai,Email:liuqh0545@126.com

ObjectiveTo compare the efficacy of intravitreal injection and posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide on macular edema.Methods50 patients of 50 eyes with macular edema were randomized into two groups,intravitreal injection of triamcinolone acetonide group (IVTA group) and posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide group (PSTA group).All patients were followed up for 6 months.The best corrected visual acuity,central macular thickness,intraocular pressure and complications at pre and post injection were compared between the two groups.ResultsThere were statistically significant differences in visual acuity,central macular thickness and intraocular pressure between pre-treatment and 1,3,6 months post treatment in the two groups respectively (P=0.000).There were no differences in visual acuity,central macular thickness and intraocular pressure of pre-treatment between the two groups (Pgt;0.05).There were also no differences in visual acuity and central macular thickness at 1,3 and 6 months after treatment (Pgt;0.05).During the follow-up,recurrence happened in 8 patients at the third month after treatment (2 in IVTA group,4 in PSTA group); while 12 patients recurred macular edema at the sixth month after treatment (4 in IVTA group,8 in PSTA group).In IVTA group,8 patients had elevated intraocular pressure,and one patient had pseudo-endophthalmitis.In addition,no other complications were found.ConclusionsBoth ways of giving triamcinolone acetonide could reduce macular edema and partly improve visual acuity,which were both effective for the treatment of macular edema.In terms of complications,the posterior sub-tenon injection could be safer,more convenient and more repeatable.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:92-94)

Triamcinolone acetonide; Macular edema; Intravitreal injection; Posterior sub-tenon injection

南京医科大学第一临床医学院眼科 南京 210029

刘庆淮(Email:liuqh0545@126.com)