异丙酚联合瑞芬太尼在支气管胸膜瘘手术中的应用

陈兆双 王 涛

（辽宁省沈阳市胸科医院，辽宁 沈阳 110044）

传统静-吸复合麻醉是现代麻醉常用的方法，但吸入麻醉药经肺排出体外，尤其是支气管胸膜瘘患者可经瘘口直接将气道内吸入麻醉药排到室内，造成手术室环境的污染。新型静脉麻醉药异丙酚和瑞芬太尼具有起效和清除都很迅速的特点，提高了全凭静脉麻醉的可控性，且对气道无刺激、对手术室无污染、苏醒平顺、患者舒适等优点，是支气管胸膜瘘患者麻醉的理想用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

沈阳市胸科医院从2007年3月至2010年8月曾在全凭静脉麻醉下为30例支气管胸膜瘘患者行带蒂肌瓣加保留肋骨胸廓成型术，取得良好疗效。其中结核性脓胸并支气管胸膜瘘25例，肺结核肺叶切除术后并支气管胸膜瘘3例，肺化脓症肺叶切除术后并支气管胸膜瘘2例。男18例，女12例；年龄28～67岁；体质量45～75kg，ASAⅡ～Ⅲ级，手术时间2.0～3.5h。

1.2 方法

患者入手术室前30min肌内注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，术前免用麻醉性镇痛药。入室后开放静脉，面罩吸氧，连续监测心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频谱指数（BIS）、中心静脉压（CVP）及尿量。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2mg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，异丙酚1～2mg/kg，瑞芬太尼1.5μg/kg（时间＞60s）。供氧去氮，插入35或37号双腔管，通过听诊确定双腔管的位置，使双肺确切隔离，接麻醉机控制通气，潮气量8～10mL/kg，频率12～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5L/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45mmHg。麻醉维持：插管后设置异丙酚血浆靶浓度2～2.5µg/mL，TCI血浆靶控输注，瑞芬太尼0.1～0.3µg/（kg·min）微量泵持续输注，顺式阿曲库铵2mg/20～30min静脉注射，据手术刺激强度和生命体征调瑞芬太尼输注速度。通气20min采动脉血，行血气分析，据结果调整呼吸参数，术中等量输血、补液，维持CVP及尿量在正常范围内，术毕停止异丙酚和瑞芬太尼的输注。

2 结 果

本组28例患者术后清醒，呛咳反射恢复，吸痰后拔管，安返病房。2例因呼吸道分泌物较多，出现呼吸功能不全，经送ICU治疗后痊愈，全部取得手术和麻醉成功。

3 讨 论

传统静-吸复合麻醉是现代麻醉常用的方法，但吸入麻醉药可造成手术室环境的污染是不容置疑。全凭静脉麻醉主要是阿片类药物和静脉麻醉药物的联合应用，新型短效药物异丙酚和瑞芬太尼的联合应用，提高了全凭静脉麻醉的可控性，且对手术室无污染、患者舒适等优点得到人们的认可。

本组患者选择支气管内麻醉，全麻应采用双腔管，避免引起窒息和结核播散感染[1]。麻醉维持以异丙酚TCI靶控输注，瑞芬太尼泵注，TCI靶控输注是静脉麻醉给药方法的重要改进[2,3]，通过调节目标血浆或效应室浓度来控制麻醉深度，麻醉医师可方便的调控麻醉。短效静脉麻醉药异丙酚静脉注入2mg/kg后98%与血浆蛋白结合，1min后血药浓度达峰值，患者迅速入睡，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应，间断或连续给药未见蓄积现象，也无毒性反应，停药后可迅速苏醒，而且苏醒完全，没有兴奋现象，有显著抗惊厥作用，恶心、呕吐率较低，与其他麻醉药并用有协同作用。并且对肺有保护作用，研究表明异丙酚有舒张支气管平滑肌的作用[4-6]，降低气道阻力，改善肺通气功能；减少炎性细胞对肺的损伤；减少肺水肿的严重程度。异丙酚还可通过降低脑血流量及颅内压和脑耗氧量，起到脑保护作用。满足手术的全麻四要素是：镇痛完善、意识消失、肌肉松弛及神经反射迟钝。新合成的阿片类超短效药盐酸瑞芬太尼可起到强效镇痛，减轻或消除术中的应激反应作用，瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，代谢不受肝肾功能影响，故起效快，维持时间短，不会引起血浆组胺浓度的升高，与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其不良反应呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮类药物合用有协同作用，可被纳洛酮所拮抗。

全凭静脉麻醉需注意术中知晓的问题，咪达唑仑有较强的顺应性遗忘作用，可溺补异丙酚的作用，有利消除知晓[7]。本组所有患者均监测BIS值，使其维持在40～60，是合适的麻醉深度，术后24h随访无1例术中知晓。

此类患者分泌物较多，术中注意保持呼吸道通畅。患者术前都安置了胸腔闭式引流，为防止正压通气造成张力性气胸，手术开始前需持续开放胸腔引流管，双腔插管的支气管口端应选用瘘管对侧，如有积脓，可自双腔管较大的气管口吸出积脓，同时健侧可通气。如引流管不畅或拔除过早，可造成张力性气胸，引起循环及呼吸系统的改变，此时应立刻行单肺通气，单肺通气中防止低氧血症的发生；并嘱术者尽快手术、开胸。

此类手术出血较多，可术前给予血液稀释，来减少术中输血量，但由于患者肺功能较差，对乏氧及失血的耐受差，故还应准确评估出血量，做好大量输血准备。术后因胸壁软化而影响通气，易发生反常呼吸，反常呼吸可使摆动气增加，增加无效气量，造成严重缺氧及二氧化碳蓄积；还使上下腔静脉来回扭曲、受阻，回心血量减少，引起血压下降；并且摆动时，纵隔部分神经受刺激，也易引起反射性血流动力学改变，甚至心跳骤停。故应嘱手术医师把纱布垫垫好，用胸带加压固定后，再让患者自主呼吸恢复，待患者完全清醒、通气量正常方可吸痰拔管。拔管后观察无缺氧，方可送回病房。

综上所述，由于新型药物和先进设备的出现为全凭静脉麻醉提供了优越的条件，异丙酚联合瑞芬太尼持续静脉输注麻醉，术中循环稳定，麻醉管理简单，患者苏醒平顺、舒适，因此是支气管胸膜瘘患者较理想的麻醉方法。

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