耳鼻咽喉-头颈结核病的综合诊治与护理对策

赵小林*

（湖南省长沙市中心医院耳鼻咽喉科，湖南 长沙 410004）

由于结核杆菌抗原性变异，耐多药结核分枝杆菌大量产生和流行以及合并其他多重混合感染等原因，全球结核病的罹患率和病死率再度上升，而且形势严峻。我国活动性结核患者数量占全球第二，而耐多药结核病（MDR-TB）患者人数位居世界第一[1]。耳鼻咽喉-头颈结核病发病率亦逐年上升，且其发病形式与临床表现更加复杂、不典型，与传统观点上的结核表现已明显不同，诊断、治疗难度加大，护理上出现新的难题，其诊治方法和护理水平需要不断更新和提高。从2006年1月至2009年10月，长沙市中心医院耳鼻咽喉科共收治耳鼻咽喉、颈淋巴结结核患者97例，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者97例，男63例，女34例，年龄最小9岁，最大77岁，其中18～45岁共65例，占总患病人数的67%，与WHO最近统计显示的结核病发病年龄高峰段相吻合。病程最短1个月，最长32年；其中颈淋巴结结核17例，中耳结核3例，鼻-鼻窦结核4例，咽喉结核73例。

1.2 临床表现

全身结核中毒症状有潮热、盗汗、乏力、女性月经失调等，但大部分患者症状不典型，局部表现有：咳嗽、咳痰、咽喉干痛、异物感、吞咽困难、声音嘶哑、耳鸣耳聋及鼻塞、涕血等，所有颈淋巴结结核病例均有一个至多个颈部淋巴结肿大，其中4例出现多发性关节炎、皮肤结节性红斑等结核性变态反应症状。黏膜病变以充血、增殖、结节、肉芽等肥厚增生性病变为主，部分肉芽增生型病例，极似于耳鼻咽喉的恶性肿瘤，内镜下见局部黏膜充血（或苍白）肿胀，结节状增厚或水肿，表面凸凹不平，大量灰白或淡红分泌物附着。

2 诊治与护理

2.1 诊查方法

颈淋巴结核主要经颈淋巴结细针穿刺（FNA）细胞学检查，抽吸物涂片＋抗酸染色和淋巴结活检等方法明确诊断；中耳结核通过肉芽组织病理切片，脓及分泌物涂片＋抗酸染色，乳突摄片及CT等确诊；鼻-鼻窦结核通过活组织病检，脓培养，脓及分泌物浓缩PCR检测和鼻窦CT等确诊；咽喉结核则采取活组织病检，痰涂片+培养，痰及分泌物浓缩抗酸染色、PCR检测和胸片等而确诊。对于以上方法均不能确诊的可疑病例，在肝功能正常情况下，可进行诊断性抗痨治疗。本组患者中，有8例通过诊断性治疗有效而作出结核病的临床诊断。

2.2 治疗措施

2.2.1 全身治疗

包括基础化疗+免疫疗法。根据国际防痨和肺病联合会（IUATLD）2002年发表的专著[2]和国家结核病控制规划（NTP）推荐的标准化疗方案，长沙市中心医院耳鼻咽喉科采用6～8个月抗痨基础化疗组合方案，即2H3R3Z3E3/4H3R3（或4H3R3E3）化疗方案[3]。免疫疗法：单独采用乌体林斯、斯奇康或母牛分枝杆菌（微卡）注射治疗，按疗程给药。

2.2.2 局部及手术治疗

颈淋巴结结核：早期局部中药服帖，并及早确诊行区域淋巴结清扫。中耳结核：手术清除肉芽组织，乳突炎并有骨质破坏，耳后瘘管形成者，行乳突根治术。鼻-鼻窦结核：不使用麻黄素类滴鼻剂，内镜下手术清除鼻-鼻窦结核病灶，1周后予HR液（异烟肼+利福平）鼻窦冲洗Qd。咽喉结核：溃疡面可用30%三氯醋酸烧灼，联合两种抗痨药物超声雾化吸入Bid，喉室内大量分泌物附着时，则在全麻支撑喉镜下一次性刮除，术后加强支持治疗。

2.3 护理干预

2.3.1 心理

根据耳鼻咽喉-头颈结核病患者的心理特点，进行相应的护理干预，充分理解、尊重患者，加强对患者及家属的心理咨询和卫生宣教，使之充分认识只有坚持合理、规律、全程治疗才可完全康复，并了解医师为其“量身定做”的治疗方案，鼓励增强自信心。帮助患者尽快适应自己实际的身体状况，消除紧张、恐惧心理，保持乐观情绪，以充分调动人体自身的免疫能力，提高治疗效果。

2.3.2 用药

结核患者往往难以坚持全程服药，应加强宣传、指导和督促，说明规律、全程用药的重要性，取得合作，以保证治疗计划的顺利完成。用药过程中密切观察治疗效果及用药后出现的不良反应，如肝肾功能损害、胃肠道反应、关节疼痛、耳鸣、眩晕等，鼓励患者多饮水，并适当碱化尿液，以促进药物的代谢和排泄，嘱患者出现异常不适及时反馈，以采取必要的处理措施。用药过程可分为强化阶段和巩固阶段，强化阶段督促患者多卧床休息，作息规律，保证充足的睡眠；巩固阶段可进行适当的健体锻炼，如太极拳、慢跑等，以提高机体自身的抗病能力。

2.3.3 专科护理

颈淋巴结结核：注意患者颈部肿块的大小，有无脓肿形成或破溃，伤口用生理盐水+链霉素充分冲洗后置药，首选异烟肼+阿米卡星，换药Qd，严格无菌操作，防止交叉感染。中耳结核：密切观察耳聋、耳鸣及眩晕等情况，注意有无面瘫及颅内并发症发生，予利福平和氧氟沙星交替滴耳Tid，患者取侧卧位，患耳朝上，并保持体位10～20min；H2O2及生理盐水清洗中耳腔Qd，观察脓液引流情况，若引流不畅，应及时通知医师及早行手术治疗。鼻-鼻窦结核：患者常有耳鸣、耳闭塞感及听力下降，遵医嘱予抗组胺药物+低浓度Dxm溶液滴鼻Tid，清理鼻腔分泌物Qd，并辅以红外线治疗仪鼻部照射，增加血运；鼻-鼻窦术后，注意鼻腔渗血情况，填塞纱条有无脱落。鼻窦冲洗用输液装置连接上颌窦导管，患者取平卧位，头后仰垂下床沿，滴注速度不超过40滴/min，口鼻内冲洗液嘱患者吐出勿咽下。咽喉结核：患者常因咽喉疼痛，吞咽困难而造成营养不良，做好患者的饮食管理，必要时给流质或半流质饮食，并保持口腔清洁。咽部涂药使用咽拭子，醮药涂布时部位准确、动作轻稳，尽量避免对患者的刺激。雾化吸入前嘱患者先漱口，吸入药物时轻咳以增大其弥散面，必要时加α-糜蛋白酶雾化吸入。喉结核患者注意发声休息，喉水肿严重时，短期使用类固醇激素治疗，并严密观察其呼吸情况，出现呼吸困难及时通知医师，准备气管切开，并做好人工气道的护理。

2.3.4 出院指导

经治疗1～3个月，患者病情稳定，症状、体征消失或好转，痰菌阳性者阴转后可出院，但需继续用药，指导患者严格遵守出院时医师制定的治疗计划，规律和全程用药，不可因症状消失或好转而自行停药。避免过度劳累，预防呼吸道感染，注意饮食赔补，定期回院复查：疗程结束前，每1个月复查病情及肝肾功能1次，疗程结束后1年内每3个月复查1次，包括耳鼻咽喉专科检查、X线片、ESR及痰检。

3 结 果

97例患者，经综合性治疗和护理1～3个月后，全身及局部症状消失或减轻，肿大淋巴结缩小或消除，伤口愈合，无并发症发生。继续抗痨+免疫治疗到满6个月，随访1年以上，除其中1例喉结核患者，住院1个半月症状明显好转后出院，但出院后未按医嘱规则用药（只继续用药1个月即自行停止），结果1年后复发再次入院；另1例颈淋巴结结核患者，治疗3个月后失访，其他95例耳鼻咽喉和颈部病变均治愈无复发。

4 讨 论

耳鼻咽喉-头颈结核其高感染率和高发病率主要是由于耳鼻咽喉位于呼吸道和消化道的最前沿，且位置隐蔽、深邃，温、湿度利于细菌生长繁殖，而颈部淋巴结汇集全身多处组织器官淋巴回流，所以均极易受到各类病菌感染。随着结核杆菌的变异，耐多药菌株的增多，临床滥用抗生素造成多重感染，以及诸如喹诺酮类、氨基苷类等许多具双向抗感染药物（抗结核菌和普通菌群）的大量使用，使得现在的结核病病程迁延、隐匿，病变广泛、症状体征不典型，与以往的结核表现不相符，临床上诊治难度加大。总结97例患者的诊治经验，笔者体会到：①对耳鼻咽喉慢性炎症，使用抗生素治疗有效，但反复发作的病例除应仔细作耳鼻咽喉专科检查外，还要及早考虑结核方面的多种检查：脓/痰涂片及快培、病理活检、穿刺细胞学检查、PCR检测、CT扫描等，以利于早期诊断与治疗。而对耳鼻咽喉-头颈结核增殖型病例，需综合分析其病史和临床资料，与恶性肿瘤相鉴别。②尽早进行组织病理学检查，是确诊耳鼻咽喉及颈淋巴结结核的最有效方法[4]，有时需反复多次活检才能确诊。由于结核杆菌的L型变异，造成了结核病病理形态和临床表现的不典型和复杂性，使常规的病理学、细菌学检测产生假象，对常规检查未发现结核杆菌或结核结节的疑似病例，建议采用改良抗酸染色或免疫组化染色法。③对于已明确诊断的耳鼻咽喉、颈淋巴结结核患者，全身化疗方案的实施仍要遵循早期、联合、适量、规律、全程加上督导的原则，以提高治愈率。当一般抗痨治疗效果不佳时，考虑其耐药的可能性大，可在菌培基础上加作药敏试验，试用喹诺酮类、对氨基水杨酸类及硫代酰胺类药物，争取找到最有效而不良反应少的药物[5]。④耳鼻咽喉、颈淋巴结结核患者在全身抗痨治疗的同时，局部治疗具有十分重要的意义，因为结核感染为慢性病理过程，其病变组织周围常有纤维组织增生，血管分布减少，全身用药后到达局部的药物有效浓度降低。采取局部用药及适当的外科手术方法，去除病灶坏死组织，使药物直接渗入病变深层，可以显著提高疗效，缩短疗程。长沙市中心医院耳鼻咽喉科局部治疗所用药物（异烟肼、利福平等）均为水溶性，从解剖和生理上分析，鼻、咽、喉黏膜有许多微绒毛状结构增加了药物吸收的有效面积，使局部吸收的药物维持较高的浓度，从而起到局部抗痨作用。⑤免疫疗法在结核病治疗中亦具有重要价值，结核发病与巨噬细胞、辅助性T淋巴细胞及相关细胞因子密切相关[6]，对于MDR-TB以及长期用药导致肝、肾功能损害者，常规化疗的实施受到限制，免疫治疗尤其必要。

耳鼻咽喉-头颈结核病患者的护理任务重，技术要求高。应力求做到：①心理疏导针对每位患者的病情特征，消除其对疾病治疗方案不正确的了解和药物毒副作用的误导，增强其治疗依从性。②病情观察全面、细致，掌握信息准确、及时，既要观察患者一般情况的变化，又要注意其专科特殊的表现，为确诊疾病，制定及调整治疗方案提供第一手临床资料。③注重药物的监测护理，严密观察疗效及药物的毒副作用，加强访视宣传和用药督导，使患者严格遵守医嘱，在规定的时间使用有效的剂量治疗，并完成计划规定的疗程，切不可因临床症状消失或好转即中止治疗，过早停药或不规则服药是治疗失败的主要原因。NTP中即明确指出：结核病治疗除选择有效化疗方案，还必须切实保证落实治疗管理措施，使其既能治愈患者又防止耐药性病例出现[7]。④对耳鼻咽喉-头颈结核患者，长沙市中心医院耳鼻咽喉科采取的是正规抗痨基础上的综合治疗方案，护理上需密切配合，护士应熟练掌握局部伤口清理、换药，鼓室冲洗、滴药，鼻腔、鼻窦冲洗，咽部封闭、涂药，超声雾化治疗以及气管切开护理等专科护理操作技术。防止分泌物、坏死物潴留，促进局部抗痨药物吸收是专科护理的要点。

作为耳鼻咽喉-头颈外科临床医师和护士要不断更新自己的医学科学知识，拓展视野，提高学识水平和诊疗、护理水平，深入掌握结核病临床表现的变异特点，注意病情观察以及耳鼻咽喉-头颈结核在其诊断、治疗和护理过程中不断出现的新问题，提高诊断准确率、治愈率及降低复发率。

[1] 洪茵,林宪和.母牛分支杆菌菌苗联合抗结核药治疗MDR—TB疗效观察[J].中国热带医学, 2009,9(5)：850-851.

[2] Hans L Rieder.Interventions for tuberculosis control and elimination[M].Inter national Union Agrinst Tuicerculosis and Lung Disease,2002：1-251.

[3] 齐晓秋,陈贤义.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：卫生部疾病控制司编,2002.

[4] 陈玉,孙虹,贺广相.耳鼻咽喉及颈淋巴结结核临床分析[J].实用预防医学,2009,16(3)：870-871.

[5] 程明,涂.耐多药结核病防治进展[J].九江学院学报(自然科学版),2005,20(3)：96-97.

[6] 华树成,迟宝荣,李丹等.结核免疫及免疫治疗的进展[J].吉林大学学报(医学版),2005,31(6)：985-988.

[7] 刘坦业.结核病化疗新进展[J].海峡预防医学杂志,2004,10(1)：27-32.