老年人社区获得性肺炎100例临床观察

吴俊才 代 萍 邓翠东

（四川省自贡市第四人民医院老年科，四川 自贡 643000）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是威胁人类生命健康的主要疾病之一，老年人由于全身及呼吸系统的改变、免疫防御功能减退、咳嗽反射减退、吞咽障碍、误吸等导致CAP发病率高。因此早期诊断和及早治疗是改善预后的关键。现将自贡市第四人民医院老年病房2年来100例老年CAP做回顾性分析，探讨其临床特点。

1 资料与方法

1.1 病例选择

2008年1月至2009年12月自贡市第四人民医院老年科老年人CAP住院患者100例，选取同期呼吸科100例中青年人肺炎为对照，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中的诊断标准[1]。根据年龄分为老年组100例 （≥60岁 ），男62例，女38例；年龄60～99岁，平均（ 76.6±11.6） 岁。中青年组100例，男51例，女49例，年龄 15～59岁，平均（34.6±10.3） 岁。

1.2 方法

回顾性分析两组CAP患者临床表现、基础疾病、病原菌分布及治疗和转归。所得结果以均数±标准差（±s） 表示，采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。

2 结 果

2.1 CAP患者临床表现

老年组100例中，呼吸系统症状（咳嗽、咳痰45例，伴胸痛12例），发热34例，消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）22例，神经系统症状（表情淡漠、嗜睡、烦躁等）18例，循环系统症状（心力衰竭、心律失常、休克等）15例。中青年组100例中，咳嗽、咳痰88例，发热85例，胸痛35例，消化道症状5例，循环系统症状5例。老年组咳嗽、咳痰、发热、胸痛显著少于中青年组（P＜0.01），而以呼吸系统外症状表现者就诊较多见。

X线表现：老年组双侧支气管肺炎55例，单侧支气管肺炎43例，大叶性肺炎2例。中青年组大叶性肺炎30例，单侧支气管肺炎62例，双侧支气管肺炎8例。血常规中WBC计数：老年组WBC＞10×109为56%，WBC＜4.0×109为18%，正常范围36%，但中性粒细胞比例均超过正常。中青年组WBC＞10×109为85%，两组比较差异有统计学意义 （P＜0.05 ）。 抗生素使用比较：老年组85%需两联药物治疗，中青年组一联使用为55%，两联使用45%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 基础疾病

老年组约86%有基础疾病，主要有高血压病45例、冠状动脉粥样硬化性心脏病35例、慢性阻塞性肺疾病42例、糖尿病41例、脑血管病32例、慢性肾功能不全36例、肿瘤20例，同时有两种及3种慢性病者56例。中青年组中有基础疾病者11%，以慢性肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤常见，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 病原菌分布情况

老年组入院后54例行痰培养，送检率54%，检出病原菌28株，检出率51.85%，其中肺炎链球菌7株，铜绿假单胞菌8株，肺炎克雷伯菌7株，大肠埃希菌5株，葡萄球菌1株。中青年组行痰培养80例，送检率80%，检出病原菌42株，检出率54%，其中肺炎链球菌36株，葡萄球菌4株，肺炎克雷伯菌2株。老年组病原菌以革兰阴性杆菌为主，中青年组以革兰阳性球菌为主，与中青年组比较差异有统计学意义（P＜0.01），因实验室条件所限，未能行支原体、衣原体、军团菌及病毒感染病原学检测。

2.4 并发症

老年组并发呼吸衰竭38例，感染性休克16例，心力衰竭40例，多器官功能衰竭14例，水电解质紊乱63例；中青年组并发呼吸衰竭3例，水电解质紊乱12例。两组并发症比较差异亦有统计学意义（P＜0.05 ）。

2.5 治疗和转归

老年组治愈及好转83例，死亡9例，8例放弃治疗，平均住院（ 26.5±6.2）d。中青年组均为治愈或好转，无死亡病例，平均住院 （ 12.2 ±5.2 ）d。两组预后比较差异有统计学意义（P＜0.01 ）。

3 讨 论

老年人肺炎发病率男性高于女性，本组资料男性占62%，绝大部分患者（86%）伴有1～3种基础疾病，而患有慢性基础疾病成为老年肺炎的重要危险因素，并使其临床表现不典型[2]。本组老年人CAP的临床表现不典型，具有多样性，具体体现在呼吸道症状和体征相对少见，而其他系统症状多见，且大多以其他系统症状为首发症状或惟一症状来就诊，容易导致误诊；多数老年人CAP不发热，血WBC约半数增高，绝大部分有核左移，表明老年人免疫功能下降；X线以支气管肺炎多见，大叶性肺炎少见，且双侧肺炎居多；老年人CAP由于痰液标本收集有一定困难，痰液送检率低，培养阳性率低，在本组病例中革兰阴性菌居多，多数细菌对β内酰胺耐药；而中青年人CAP以肺炎链球菌为主，且大多数对红霉素、青霉素、氨苄西林耐药[3]。因此，老年住院患者应尽早做X线检查，以早期发现肺炎。

老年人肺炎的治疗比较困难，我们通常经验性选用阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、第二和三代头孢菌素、左氧氟沙星、阿奇霉素、奈替米星等；若有吸入性感染患者加甲硝唑、替硝唑，同时积极送检痰培养、血培养。观察体温72h以初步判断疗效，及时调整抗生素，使用一联抗生素者占15%，使用两联抗生素者占65%，三联用药者20%（多有吸入性感染，同时合并严重的革兰阴性菌感染）。在药物剂量上按照治疗指南并结合患者体重，肝肾功能情况计算，要高度警惕左氧氟沙星引起的中枢神经系统副反应如兴奋、癫痫样发作等。在抗感染同时，治疗基础疾病，控制好血压、血糖；保护心、肝、肾等重要脏器；积极进行支持营养，维持水电解质平衡；同时鼓励患者咳嗽，加强翻身拍背、雾化吸入糜蛋白酶、生理盐水以利于痰液排出。严密观察病情，老年人CAP病情变化快，并发症多且严重。本组老年人CAP有38例出现不同程度的呼吸衰竭，40例出现心力衰竭，16例伴有感染性休克，14例多脏器功能衰竭。一旦出现并发症要及时给予强有力的措施，如合并心力衰竭要给予适当强心剂及利尿剂，出现呼吸衰竭者尽早给予无创通气治疗，有有创通气指征时及时插管，以改善预后。本组老年人CAP有9例死亡，都伴有严重的基础疾病，死亡原因均为多脏器功能衰竭。

总之，老年人CAP的临床表现具有多样性，不典型性，其并发症多且严重，治疗比较困难，花费大，住院时间明显延长，病死率高。因此及早发现、及时治疗、加强护理可以降低病死率。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10)：651-655.

[2] 殷凯生.老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗[J].实用老年医学,2004,18(1)：7-10.

[3] 朱元钰,陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社,2003：1444-1447.