解剖型钢板内固定配合植骨治疗锁骨骨不连

李晓东 张彦昌

（山西永济电机医院骨科，山西 永济 044502）

锁骨骨不连多发生在锁骨骨折术后。2002年1月至2009年12月我院共收治锁骨骨折后骨不连11例，采用解剖型钢板内固定配合自体髂骨植骨治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者11例，男10例，女1例，年龄36～60岁，平均年龄46岁。11例均为闭合性骨折，左侧5例，右侧6例，11例患者均有明显外伤史并及时诊治，其中粉碎性骨折9例，斜形骨折2例；骨折部位在锁骨中1/3骨折9例，外1/3骨折2例；首次诊治者1例斜形骨折仅行上肢三角巾悬吊治疗，1例斜性骨折行钢丝捆扎，其余9例粉碎性骨折全部采用克氏针并钢丝捆扎术式，患者就诊时间距离伤时4～13个月，表现为患处疼痛、活动时疼痛加重，局部畸形有包块，肩关节活动受限，X线片提示锁骨骨折未愈合，髓腔闭锁，断端硬化。

1.2 手术方法

患者仰卧位，伤侧肩下垫软枕，锁骨处采用颈丛麻醉，髂骨取骨处局部麻醉；同时消毒铺无菌巾、单，先沿锁骨走行切开皮肤、皮下组织，显露锁骨骨折断端，11例骨折断端间均有纤维组织生长，清理断端间骨痂及纤维组织，祛除游离的死骨，咬骨钳咬除两断端硬化骨至渗血为宜，用钻头打通髓腔，修整两侧断端；清理后骨缺损宽度在1～3cm。根据断端缺损长度取髂骨，先用窄骨刀在髂嵴上刻出所需植骨块大小，再完整取下骨块，所取骨块需比缺损处长1～2cm以备修整，仅取髂嵴外板，保留内板以维持髂嵴的连续性，同时可取部分松质骨小粒备用。将所取骨块按骨缺损的形状修整，然后将髂骨块嵌入骨缺损处纠正恢复锁骨长度。锁骨上方放置解剖锁骨钢板内固定，松质骨粒放于结合处、钢板下加强植骨。术后患肢三角巾悬吊制动4～6周，X线证实有骨痂生长、骨折线模糊去除外固定。

2 治疗结果

骨性愈合11例，愈合时间4～10个月，平均6.5个月。术后12～16周肩关节活动基本恢复正常，没有伤口愈合不良、感染、钢板断裂发生。内固定取出时间12～18个月，取出后限制体力劳动4周，内固定取出后随访3～6个月，没有再次骨折发生。

3 讨 论

锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，常常因为外力发生骨折，占全身骨折的5.98%[1]。锁骨骨折后往往发生重叠、短缩移位，随着人们对功能及肩部外形美观的要求越来越高，手术病例随之增多，资料显示非手术治疗锁骨骨折不愈合率仅为0.1%～0.8%，而手术治疗不愈合率可高达3.7%[1]。关于骨不连的定义一般认为经过损伤后4～6个月的观察骨折没有愈合的征象即可诊断[2]。本组病例中1例患者早期虽然确诊为锁骨斜形骨折，但仅行三角巾悬吊上肢且上肢活动较多，早期没有得到良好的制动，骨折断端活动较大，虽然有大量纤维增生，但都未形成有效骨痂生长，伤后5个月就诊时伤处仍有疼痛，患侧肩关节活动障碍。1例斜形骨折仅行钢丝捆扎，内固定强度不够术后钢丝断裂，骨折再次错位形成骨不连。3例钢针过早退出，出现钢丝断裂、骨折再次移位。2例针尾刺破皮肤感染拔针导致内固定失效。其余4例游离骨块吸收，出现骨缺损导致骨不连。X线片均提示髓腔闭锁，断端硬化。本组手术病例不愈合的原因主要是手术固定方式选择不当，术后制动时间不够。克氏针固定治疗锁骨骨折是目前常用的一种方法，它具有切口小，骨膜剥离少，操作简单等优点。缺点是稳定性稍差，固定强度不及钢板，容易漂移或断裂，尾端易刺破皮肤引起感染[3]。研究结果表明锁骨粉碎性骨折初次手术应将钢板螺钉坚强内固定作为首选，在暴露骨折时避免过多剥离锁骨下部的骨膜及软组织，可以有效防止骨不连的发生。

对于已确定骨不连治疗的早期适应症是疼痛和功能障碍。无症状的骨不连是没有治疗适应症的。本组11例患者都有不同程度的疼痛及肩关节功能障碍。骨不连的治疗关键在于准确复位、充分植骨和有效固定。锁骨外观呈S形，当锁骨出现骨不连时，粉碎游离块被吸收，断端硬化或萎缩，再次手术时清理断端，都会出现大小不等的骨缺损。自体髂骨植骨一方面可填充骨缺损，恢复锁骨长度。另一方面自体骨具有成骨（活的骨细胞的来源）、骨传导（基质、新骨长入的支架）和骨诱导（蛋白质）的特性，同时又含有原始成骨细胞，是一种理想的植骨材料[4]。解剖型钢板符合锁骨的解剖特点，术中不用塑形，操作方便，固定牢固，与髓内固定相比具有良好的旋转稳定性，可与插入髓腔植骨结合使用，不会出现移植物的移动。笔者取髂嵴外板，先用骨刀画出骨块大小，保留内板，结合利用髂嵴的弧度修整两端后崁入骨缺损处，近似解剖外形。植骨后钢板置于锁骨上方并加压固定。然后在断端周围放置松质骨颗粒诱导骨生长。

通过本组病例分析，不论是非手术还是手术治疗，骨折局部血运破坏、不适当的手术、内固定不牢及制动的方式不当、时间不足是造成锁骨骨不连的重要原因。解剖型钢板牢固固定配合自体髂骨植骨是治疗锁骨骨不连的一种可行、有效的方法。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2002:501.

[2] 裴国献.洛克伍德-格林成人骨折[M].6版.北京:人民军医出版社,2009:1037.

[3] 敖荣广,陈云丰.锁骨骨折的治疗[J].国际骨科学杂志,2008,29(1): 27.

[4] 李峰,欧阳跃平.骨不连临床研究进展[J].国际骨科学杂志,2007,28(2):118-119.