改良吞咽造影检查在脑卒中后吞咽障碍中的评估价值

张百祥 王秀玲 华何柳 邓开盛 何毅娴

（福建医科大学附属龙岩市第一医院，福建 龙岩 364000）

脑卒中后常易出现吞咽功能障碍，据报道，发生率达29%～64%[1]。评估和治疗脑卒中后吞咽功能障碍是临床工作的重要任务。许多吞咽障碍患者在治疗前被采用临床评估方法，据此而定治疗方案并实施治疗是不完善的，并且效果往往不佳。尽管吞咽造影（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）被认为是吞咽障碍诊断的金标准[2]，但往往因为人员和技术等因素，并未在国内被普遍开展。同时，传统的造影对于检查评估脑卒中后引起的吞咽障碍存在不足之处。我们通过对入住我科的吞咽障碍患者采用改良吞咽造影进行检查评估，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年9月至2011年9月入住本科的脑卒中患者63例。入选标准：①符合脑血管病的诊断标准[3]；②神智清楚, 生命体征平稳；③能理解并执行医师指令；④经患者或家属同意接受吞咽造影检查。

排除标准：①患者病情危重；②有重要脏器功能衰竭；③有严重认知障碍或感觉性失语并不能配合检查者；④非脑卒中所致的神经源性吞咽障碍或非神经源性吞咽障碍。63例患者中，男39例，女24例，病程3d～10个月。

1.2 方法

所有63例患者在征得同意后，于同一天内完成临床评估和吞咽造影检查。

1.2.1 临床评估

采用洼田饮水试验[4]。如果患者喝下两三口一茶匙水没有问题，让患者“像平常一样”喝下30ml温水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。按5级分级进行评价记录：1级，在5 s内将水一次喝完，无呛咳；2级，分2次喝完，无呛咳；3级，能1次喝完，但有呛咳；4级，分2次以上喝完，且有呛咳；5级，常常呛住，难以全部喝完。正常：在5秒内喝完，分级在1级；可疑：饮水时间超过5秒以上，分级在1～2级；异常：分级在3级以上。有呛咳者提示存在误吸。评估由专门的吞咽治疗师进行。

1.2.2 吞咽造影

①仪器设备：应用PHILIPS多功能数字胃肠机（Essenta Rc系统）进行吞咽造影检查。可以动态观察吞咽全过程并同步播放。②对比剂制作：主要应用碘海醇溶液和食物增稠剂，按照一定比例，配制成液体、稀稠、浓稠和固体（面包外涂内置浓稠对比剂）。③检查方法：受试者均坐或立于踏板上，头部自然直立位，依次吞咽4种性状的对比剂，多从稀稠开始，根据患者吞咽及误吸情况决定后面对比剂的顺序。每一剂型均进行正位及侧位的透视。一旦出现误吸，立即停止检查并行体位引流。由经过吞咽困难诊治训练的本科及放射科医师各2位共同分析造影录像，达成一致结论，记录异常特征，判断吞咽障碍。④观察内容：口腔期：唇闭合、腭闭合、食团形成及舌运动情况；食团传送情况；咀嚼；舌与软腭接触是完全；口通过时间（指舌运动至水平位食团开始向后运动至食团头部到达下颌骨下颌支下缘的时间）。咽部期：吞咽动作启动情况；喉升降程度；会厌下倾度；会厌谷、梨状窝钡剂是否滞留；声门能否关闭完全；有无鼻反流；误吸（指钡剂进入真声带以下）及安静误吸；有无声门上穿透（指钡剂进入喉前庭但未进入真声带以下气管）；咽通过时间（指食团从下颌骨下颌支下缘开始到食团尾部通过食道上括约肌的时间）；环咽段开放情况等。

1.3 统计学分析

①比较项目：吞咽障碍检出率、误吸检出率。②使用SPSS17.0进行统计学分析。数据资料以百分率表示，进行χ2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 吞咽障碍检出率

63例患者，饮水试验检出异常22例，为34.92%。吞咽造影检出34例，为53.97%。二者相比，P＜0.05，差异有显著性意义。

2.2 误咽检出率

饮水试验检出11例，为17.46%。吞咽造影检出误咽23例，为36.51%。二者检出率相比，P＜0.05，差异有显著性意义。

3 讨 论

脑卒中后常导致吞咽功能障碍严重影响患者的生活质量，可以导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等各种并发症，甚至可造成生命危险。以往我国医务工作者注意力多集中于运动功能障碍的恢复，直到本世纪以来，随着人们对生活质量要求的提高，脑卒中后吞咽功能障碍的治疗才逐渐引起重视。吞咽功能的恢复已经成为评价脑卒中治疗效果和患者生活质量的要素之一。

吞咽障碍的有效治疗建立在详细并准确地评估的基础之上。优良的检查方法，可以将障碍的情况如实客观地反应出来，为临床治疗提供决策依据。吞咽障碍的临床评估不少，但都不够完善，尤其在隐匿性误吸的判断方面缺陷明显[5]。洼田饮水试验是其中比较经典的一项试验。VFSS能够评估患者吞咽过程的安全性和有效性，以及针对吞咽障碍所给予治疗的疗效，同时可获得定量的口咽部生物力学的资料[2,6]，被认为是评估吞咽障碍的金标准。但在我国并未普遍开展，尚克中等[7]认为，该项检查能否开展的关键在于放射科与临床高级医师能否重视此问题并主导性地参与吞咽障碍的诊疗工作。

本研究表明，临床吞咽评估可以检出一部分吞咽障碍的患者，但其检出率显然比VFSS低，饮水试验检出仅22例，VFSS检出34例，二者相比，差异有统计学意义。而在误吸检出方面，二者也是差距甚远，分别为11例和23例。误咽检出差距的原因，主要在于隐匿性误咽的存在。国外有学者认为[8]，隐匿性误咽使得单纯从临床症状寻找误咽的预测指标变得不确切。同时，吞咽造影不但能发现误吸，还能发现引起误吸的原因，如咽部功能失调、会厌关闭不佳；梨状窝积聚，再吞咽时溢入喉前庭；环咽肌失迟缓，导致对比剂难以进入食道，从而进入气管，等等。为临床解决此问题提供了重要依据。

以上结果表明，VFSS在检查和评估吞咽障碍方面有着临床评估方法所不能比拟的优越性。但是，传统的吞钡造影检查金属味重，口感差，易引发吞咽厌恶感。同时，钡剂一旦误咽入气管和肺，将难以清除，反复多量的钡剂积聚，容易影响肺功能。故而，我们对此进行了改进，以碘海醇溶液代替传统钡粉，用食物增稠剂使之成为需要的浓度，即使误咽入肺，也较好清除，同时不影响显影。同时我们配备的四种性状的对比剂，能够比较全面地呈现吞咽功能的状况。

尽管吞咽造影较之饮水试验更加准确和全面，但也有它的缺点，该项检查不能在床边进行，患者需到造影室检查，时间较长，而这恰好是饮水试验的优点，故而把这二者结合起来，可以互相补充。在患者急性期可以先进行饮水试验筛查可疑吞咽障碍患者，先进行基础治疗，病情允许时再将可疑患者送到造影室做吞咽造影，进一步明确诊断和评估，然后进行系统化治疗，如此既不贻误治疗时间，又有后续手段，使患者得到全面的评估和治疗。

[1] Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing function after stroke:progress and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30(4):744-748.

[2] Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34(5):1252-1257.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,12(6) : 379-380.

[4] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M] .北京:人民卫生出版社,2009.

[5] 张婧,王拥军,崔韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究[J].中国临床康复,2004,8(7):1201-1203.

[6] Clace P.Videof l uoroscopic diagnosis of oropharyngeal dysphagia[J].Nutrn Matters,2001,3(1):1-2.

[7] 尚克中,程英升.关注吞咽障碍的钡剂造影检查[J].临床放射学杂志,2004,23(6):521-523.

[8] Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke: a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J] .Arch Phys Med Rehabil,2001,82(6): 677-682.