浅析原发性和转移性肝癌的超声诊断

徐丽萍

（扶余县人民医院，吉林 扶余 131200）

肝脏是人体内最大的实质性器官，是人体消化系统中最大的消化腺，执行多种非常重要的生理功能，承担人体的各类重要代谢功能。肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，在肺及膈的下方、胆囊之前端且于右边肾脏的前方、胃的上方。肝脏可分两个主要部分：较大的右叶和较小的左叶。每叶又可分成称为肝小叶的几个部分，人体内的所有血液每两分钟就流经这些肝小叶一次，其成分亦会发生许多重要的变化。

现如今人们的生活压力变大，我国因工作劳累、精神紧张、经常熬夜等习惯和不良嗜好者罹患肝癌的比例正在逐年上升。肝癌（liver cancer）是病死率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤，初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗。

随着科学技术的飞速发展和计算机的广泛应用，超声检测仪器和检测方法得到了迅速的发展，使超声检测技术的应用更为普及，尤其对于恶性肿瘤之一——肝癌，具有较好的定位价值。实时超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点，能确定肝内有无占位性病变（分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶）以及提示病变的可能性质。超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值，并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供情况，以判断其性质。

肝脏恶性肿瘤可分为原发性和继发性两大类。

1 原发性肝癌

原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC），是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。作为世界范围内最常见的10种恶性肿瘤之一的肝癌，严重威胁着人的生命，据报道和有关资料表明[1]，其病死率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。其发病率有上升趋势，全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%。本病可发生于任何年龄，以40～49岁最多，男女之比为2～5∶1。

因其发现病变后多为晚期，手术切除率低，影响了患者的疗效，而且其病死率较高。因此，原发性肝癌的早期诊断、早期治疗决定着肝癌的治疗方法及其预后，进而提高生存率，在诊断检测中应用超声技术，既可以显示肿瘤的大小、形态与部位，诊断准确率又特别高，约为90%。与二维超声结合，可鉴别诊断肝内良性、恶性占位病变，其准确率可达97.56%。作为非侵入性检查方法的超声检查，对于提高肝癌的临床检出率和确诊率具有极其重要的意义。

1.1 病理分型

根据我国于1979年通过的全国肝癌病理分类法将肝癌分为4型[2]：块状型、结节型、弥漫型、小癌型。

块状型：癌肿直径＞5cm，其中＞10cm者为巨块型。巨块型瘤体多为单一巨块，癌组织易发生坏死，引起肝脏破裂出血。结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径＜5cm。弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常＜1cm。小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm。边界清楚，常有明显包膜。手术切除率高达96%。

1.2 声像图

根据肿块与正常肝实质回声强度的比较，可将其分成：强回声、等回声、低回声、混合型。依肿瘤的部位、多少、大小及病程等可呈现不同的声像图。通常小肝癌（Ø≤3cm）多表现为低回声团块。

1.3 直接征象

肝内见异常回声团，出现实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小及病程有密切关系。内部回声多不均质，边缘不清可伴声晕。

当肿瘤≤5cm时，多呈圆形，低回声或结节状低回声，也可呈高回声，肿瘤周围可伴有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。

当肿瘤＞5cm时，呈圆形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，彩色多普勒示丰富抱球样血流。

肝癌伴癌肿出血、坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅呈现肝内光点增粗而无结节样回声。巨块型周边可见卫星结节。

1.4 间接征象[3]

①肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行、截断、血管扭曲、迂回、狭窄或推移等。②肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引起肝内胆管扩张。③局部肿大，形态失常。“角征”（angle sign）：锐利的下缘角变钝。“驼峰征”（hump sign）：接近肝包膜的肿瘤突向肝表面。

1.5 转移征象

①肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节。②肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，并管腔增宽。③肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现圆形低回声肿大淋巴结。④晚期肝癌患者出现腹水、胸水。

2 转移性肝癌

继发性肝癌（Liver metastases或称转移性肝癌，Metastatic hepatic carcinoma，MHC），是人体全身的恶性肿瘤可随血液、淋巴液转移至肝脏，或直接浸润所致。根据中国人民解放军第二军医大学第三附属医院在1992年以后的10年间关于转移性肝癌来源的研究显示，结肠癌、胆囊癌、直肠癌等转移可能性较高[4]。

2.1 超声征象。

转移性肝癌与原发性肝癌相比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。多在肝内出现成批的、大小及图形特征相似的占位性病变。多为少血管型，部分多血管型者可在肿块内见到点状或条束状血流。

2.2 转移来源。

乳癌、肺癌转移瘤为牛眼样病灶（bulls eye sign）。牛眼的组成：中心呈圆形高回声，暗环无回声区，外周包膜亮回声。淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。胰腺及肉瘤来源一般为低回声。

3 鉴别诊断和注意事项

3.1 鉴别诊断

①低回声小肝癌与肝囊肿鉴别：肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。②回声增强型肝癌与肝血管鉴别：前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。③混合回声型肝癌与肝脓肿鉴别：声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。④弥漫型肝癌与肝硬化鉴别：除根据甲胎蛋白（AFP）指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。⑤转移性肝癌的鉴别：常表现为多个结节型病灶，通过检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶,甲胎蛋白（AFP）检测[5]除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。

3.2 注意事项

熟练操作仪器，熟悉仪器的各种性能和要求。确定合适的检测部位。合理分析检测数据，减少检测动脉血流时因心脏干扰而产生的伪差。在能检测到动脉血流的小肝癌中，用彩色多普勒能量图则可提高到90%[6]。彩色多普勒可检出从外周进入瘤体的动脉血流或瘤体内部的动脉血流，最大流速（Vmax）＞0.6m/s；Vmax＜0.6m/s，而阻力指数＞0.5，应考虑为肝脏恶性肿瘤。发现有肝硬化病史者肝内低回声不均匀小病灶，应首先考虑肝癌的可能。

可见，超声检查具有无创性、灵敏、廉价、便捷、检出率高、图像分辨率高等优点，采用超声诊断技术，为肝癌患者的早期检测、定位和早期理想治疗提供了可能，有助于提高患者的生存率，已作为肝癌的首选检查方法，为临床诊疗提供重要依据，具有十分重要的意义。

[1]吴阶平,裘法祖,吴孟超,等.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1692-1734.

[2]吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2001:95.

[3]朱世亮.肝脏肿瘤的超声诊断[J].中国超声医学杂志,2000,16(3):217.

[4]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:368-370.

[5]周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003:930-938.

[6]Koito K,Namieno T,Morita K.Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power Doppler sonography[J].AJR,1998,170(1):157-161.