脑积水脑室-腹腔分流术围手术期护理

徐赛华

脑积水是由于各种炎症、外伤、肿瘤和出血后粘连引起脑脊液循环受阻导致脑脊液在颅内大量积聚，脑室进行性扩大，大脑功能受损的临床综合征。脑积水最有效的治疗方法是进行脑室-腹腔分流术。脑室-腹腔分流术是把-组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑积液从脑室分流到腹腔吸收。而脑积水分流术常会因各种原因出现并发症，因此做好围手术期的护理，及早处理各种并发症非常重要，现将我院2009年1月至2010年12月，采用脑室-腹腔分流术治疗脑积水32例其术后的临床观察与护理报告如下。

1 临床资料

脑室-腹腔分流术治疗脑积水32例，其中男21例，女11例，年龄12～72岁，平均41.9岁。术前均行CT或MRI检查证实为脑积水。32例患者均行脑室―腹腔分流术，4例发生术后并发症，其中分流管阻塞2例，术后感染1例。

2 护理体会

脑积水分流术围手术期护理，重要的是术前准备及术后并发症的护理。

2.1 术前护理

2.1.1 进行心理护理 护士术前访视患者，耐心地向患者及其家属讲解手术的重要性、手术全过程及术后可能出现的并发症，用和蔼可亲的态度安慰患者，通过心理护理干预，消除患者紧张焦虑、恐惧心理，以最佳的心理状态接受手术治疗。

2.1.2 预防术后感染 预防措施要做到以下几点:①加强无菌操作，消毒灭菌应达到规范化、标准化。②术前1 d晚剃头及腹部备皮，用肥皂水和清水洗头和全身，尤其注意头、颈和脐部的清洁消毒。手术当天用75%的乙醇消毒头部皮肤，用无菌小巾包裹。③术前1 h预防性应用抗菌药物可以使术中及术后4 h内抗菌药物在血浆内达到有效浓度。④术后病房加强环境卫生学管理，主动监测感染情况，并报告医生及时进行处理。

2.2 术中配合护理

2.2.1 巡回护士的配合 ①建立两条静脉通道，协助麻醉医生行气管插管全身麻醉，麻醉后患者置仰卧位，头偏向左侧，右肩下用软垫垫高。②根据手术需要及时、准确调整灯光;颅脑手术术中有可能触及生命中枢、牵拉脑神经，有生命体征突然发生变化的危险，术中严密观察生命体征及出血情况，确保手术的安全。③做好物品、敷料清点工作，特别是脑棉片，防止异物存留颅内;严密观察意识、瞳孔、血氧饱和度及生命体征的变化;保持呼吸道通畅，麻醉清醒后，待患者有吞咽及咳嗽反射时，吸净痰液、拔出气管导管;护送回病房。

2.2.2 器械护士配合 ①器械护士务必严格无菌操作，掌握手术步骤，熟悉手术的护理配合，并按照手术步骤依次把手术器械摆好，术前、术后与巡回护士清点器械、纱布、缝针、头皮夹、脑棉片等。②配合作耳后、颈、腹腔多个切口，以便安置阀门和将腹腔导管经皮下隧道引向腹腔;安装脑室管和阀门，用导引器将腹腔管逐段从颈部经胸部皮下隧道将导管引向腹部;③导管应选择质地较好、组织反应较小的材料，即不易被大网膜包裹形成囊肿而使引流失败。

2.3 术后观察及护理 脑室腹膜分流手术后，除定时监测生命体征外，更重要的是并发症的观察及护理。常见的并发症有:分流管堵塞、切口感染、消化道症状、颅内出血和分流管脱出。

2.3.1 分流管堵塞 分流管脑室端堵塞多因脑组织、血凝块及脉络丛引起。脑室因分流术而缩小，管端可插入脑组织实质内造成堵塞;穿刺时血管破裂血凝块可堵塞分流管;置入脑室端分流管时若位置不合适亦可被脉络丛包裹堵塞。分流管远端堵塞主要是腹腔端的堵塞，腹腔端堵塞主要是因为大网膜包裹，管端周围炎症及异物所致。分流管堵塞后，主要表现为颅内压增高的一般症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐、复视等。同时皮下隧道积液常是分流管堵塞的早期表现。因此，在术后应密切观察患者是否有颅内压增高的临床表现，定时按压分流泵，注意观察切口处和分流管经过的隧道有无积液的发生。在发现有颅内压增高症状且按压分流泵有阻力和切口处有皮下积液时，常表明分流管堵塞。发现分流管堵塞后可以通过按压或经头皮穿刺分流泵来判断分流管堵塞部位，按下分流泵时无阻力说明分流系统远端通畅，松开时泵复位好，说明脑室端通畅。轻度堵塞可通过反复按压或穿刺后用生理盐水冲洗解决。

2.3.2 消化道症状 脑室-腹腔分流术后患者早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，腹膜炎、腹水等现象，也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察患者腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。

2.3.3 感染 进行分流手术时，由于分流管及分流泵将皮肤隆起，皮肤较容易受压发生坏死及感染，部分正常压力脑积水患者有痴呆、大小便失禁等症状，不能控制自己的行为，常会抓搔切口，污染敷料。脑室-腹腔引流术的患者，分流管皮下途径较长，切口较多，增加了局部感染的机会，若皮下隧道过浅，导管长期与表皮磨擦压迫，可使皮肤感染坏死缝线脱落，导管脱出腹腔暴露于皮外。局部感染会导致蜂窝组织炎等颅内感染，危及患者生命。因此，脑室腹腔分流术应严格无菌操作，术中、术后应用抗生素，严密观察和护理，预防切口感染。定时给患者更换体位，避免长时间压迫手术部位而出现并发症;发现敷料污染脱落后及时消毒更换;若发现切口红肿、压痛等感染症状时，及时报告医生。予以有效的抗生素治疗，同时根据切口情况进行处理，局部切口感染经抗生素治疗、及时换药，切口愈合。