老年人急性结石性胆囊炎的诊治体会

马建中

急性胆囊炎患者中＞60岁的约占半数。老年患者多合并有多种内科疾病，如不能及时治疗胆囊炎症，内科合并症也不易控制。这是造成老年急性胆囊炎患者死亡的重要原因。本文通过对48例老年急性结石性胆囊炎的诊治，探讨其手术治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2010年12月间本组收治48例急性结石性胆囊炎患者，其中男33例，女15例;年龄60～75岁，平均67.1岁。

1.2 临床表现 入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热13例(高热7例)，黄疸12例，伴有恶心、呕吐33例，腰背酸痛18例。查体:右上腹压痛肌紧张29例，墨菲征阳性19例，全腹压痛、反跳痛6例并伴有轻、中度脱水貌。血WBC＞10×109/L 35例，肝功能损害12例。B超提示胆囊肿大35例，胆总管直径＞10 mm或伴结石38例，水电解质紊乱6例。

1.3 术中所见及所行术式 本组急诊手术6例，72 h内手术32例，择期手术7例，保守治疗3例。行单纯胆囊切除33例，胆囊切除加胆总管探查、T管引流9例，胆囊切除加胆总管探查、胆总管十二指肠侧侧吻合2例，胆囊造口术1例。

2 结果

45例均治愈出院，术后并发切口感染2例，胆囊造口术者带管出院，2个月后回院拔管。其余3例保守治疗后好转出院。

3 讨论

3.1 老年人急性结石性胆囊炎的特点 胆囊结石与胆囊炎的发生关系密切，并且容易继发胆总管结石、胆管炎、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、重症胰腺炎、MODS等严重并发症，对老年人的健康构成严重威胁。随着年龄的增长，尤其是60岁以后，人体各器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿期或失代偿期。老年人急性胆囊炎特点有:①老年人的血管硬化、胆囊动脉为终末小动脉，是硬化最明显的部位，一旦发生胆囊炎、胆囊内高压，很容易出现胆囊坏疽，极易造成内源性胆道感染，加之结石梗阻等因素易发生胆囊化脓、坏疽甚至穿孔，形成腹膜炎、感染性休克，导致患者死亡［1-3］;②老年人神经传导功能下降，对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异;本组有11例体征较轻、体温、白细胞计数均无增高，但手术时见胆囊已高度充血水肿甚至有积脓或坏疽;③老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪较多，腹部体征不明显，易误导判断病情;④老年人的并存病较多，以心血管疾病为主，还有呼吸、消化等系统疾病，糖尿病等。并存疾病的存在给治疗和恢复带来一定的麻烦，但只要术前仔细检查确定，积极控制，也不一定成为手术的禁忌。

3.2 手术适应证 ①胆囊较大结石(＞1 cm)或多发性结石;②胆囊结石并发急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔;③胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作病史者;④胆囊结石合并继发性胆总管结石、急性胆管炎或梗阻性黄疸;⑤胆囊结石疑有胆囊癌变者。

3.3 手术时机的选择 手术时机可分急诊、早期和择期手术，要视病情而定。针对老年人生理和病理的特点，选择合理得当的手术时机至关重要［4］。①急症手术:适用于胆囊结石并发胆囊破坏性病变，如严重化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔等，应在积极抗休克的同时准备急诊手术，以控制病情;②早期手术:鉴于老年人病变发展隐匿，病理状态与临床表现不平行，感染易扩散，胆囊病变后坏疽穿孔发生率高，易合并胆囊结石、胆管炎等，笔者认为对老年人确诊为急性胆囊炎，都有手术适应证，并以早期手术更为有利。早期手术可以切除病灶，引流感染，防止严重并发症，降低死亡率，并可缩短病程，节省医疗费用。只要手术指征明确，无明显手术禁忌，发病72 h内实施手术者病死率和平均住院天数较非手术及＞72 h进行手术病例有所降低［5］。本组32例患者均于72 h内手术，术后有2例切口感染，余均无并发症发生。对有症状或已确诊的慢性胆囊炎、胆石症患者，应劝其及早择期手术，力争在尚未出现严重并发症前手术。此外观察期间如患者有病情加重倾向，则应进行手术治疗，其指征有:寒战、发热、WBC＞15×109/L、黄疸加深、胆囊肿大张力增高、局部有腹膜刺激征、并发胆管炎胰腺炎等。

3.4 手术方式的选择 手术方式包括有:胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查+T管引流术或胆总管小肠内引流术、胆囊造口术等。手术应遵循个体化原则，要根据患者的具体情况，选择最短的时间、最小的创伤来解除梗阻，引流感染，去除病灶，以达安全治疗病因的目的。(1)如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应尽早Ⅰ期胆囊切除术。本组胆囊切除43例，均痊愈出院。(2)如患者难以承受复杂手术，或因局部病理改变造成解剖结构分辨不清，可选择胆囊造口术。(3)如有以下情况应考虑胆总管探查:①急性化脓性胆管炎，慢性胆管炎管壁增厚;②胆总管内结石或异物;③阻塞性黄疸;④从手术探查或术中造影显示肝胆管病变;⑤胆总管显著扩张;⑥胆囊管显著扩张，而胆囊内为细小结石;⑦胰头肿大，胆总管明显扩张，有急性胰腺炎病史;⑧有阻塞性黄疸病史。(4)如合并肝内胆管结石估计结石不能取净，可作胆肠内引流术。以防止胆总管阻塞。在基层医院，特别是老年患者，胆总管十二指肠侧侧吻合内引流术，还是一个安全、有效、易操作的术式，是一种较好的选择。

［1］ 陈占斌，邓伟均.68例急性老年性胆囊炎手术治疗体会.中国普通外科杂志，2005，14(8):626-627.

［2］ 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究(附126例报道).华西医学，2008，23(4):719-720.

［3］ 杨野，刘宇.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择.中国实用外科杂志，2008，28(5):376-377.

［4］ 胡虞乾.高龄患者结石性胆囊炎手术方式的选择.广西医学，2008，30(5):738-739.

［5］ 李树芳.老年急性胆囊炎胆石症72例诊治体会.中国冶金工业医学杂志，2005，22(4):417-418.