肺结核并发自发性气胸的临床观察及治疗研究

赵艳民

自发性气胸是肺结核的常见并发症，其发生率高达42%～61%［1］。随着肺结核患者的不断积累，肺结核并自发性气胸日益增多，但在临床实践中误诊误治并不少见，部分患者因诊疗延误发生呼吸循环衰竭而死亡［2］。选择我所2005年3月至2011年3月收治的32例肺结核并发自发性气胸患者的临床资料及治疗情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共有肺结核合并自发性气胸的患者32例，其中男21例，女11例，男:女 =1.91∶1，年龄19～72岁，平均(46±12)岁，其中19～30岁5例，31～50岁7例，51～70岁18例，70岁以上患者为2例，由此可见，51～70岁的年龄段最为常见。全部患者的发病原因中18例剧烈咳嗽，5例剧烈运动，3例劳累，1例屏气，5例无明显诱因。临床表现中，26例患者胸痛，21例患者出现气促或呼吸困难，6例患者发热，4例患者出现端坐呼吸，3例患者出现紫绀，3例大汗淋漓，2例患者哮喘，1例患者神志不清。

在对全部患者的体征检查中可有或无明显胸痛、气促、呼吸困难、发绀等症状。患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，肺部呼吸音减低或消失。单侧气胸气管向对侧明显移位。胸部X线检查上除见肺结核病灶外，病变处透光度增强，肺纹理消失，可见肺组织压缩阴影，压缩面积20% ～70%不等。全部患者气胸情况:①气胸的类型:闭合性气胸7例，开放性气胸23例，张力性气胸2例;②气胸的部位:右侧13例，左侧17例，双侧2例;③肺压缩面积:10% ～30%为17例，31% ～50%为11例，＞51%为4例;④并发及复发:胸腔积液8例，脓胸2例，支气管胸膜瘘1例，皮下气肿2例，无纵隔气肿。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 ①充分卧床休息，吸氧，酌情给予镇静、镇痛药物。保守治疗16例;②抗结核治疗，积极应用抗生素。初治肺结核采用2HRZS(E)/4HR方案，复治肺结核采用2HRZSE/4HR。用药异烟肼(INH)0.3～0.4 g/d，利福平(RFP)0.45 ～0.6 g，链霉素(SM)0.75 g，吡嗪酰胺(PZA)1.5～2.0 g，乙胺丁醇(EMB)0.75～1.0 g，合并其他细菌感染时，根据药敏试验选用相关抗生素抗感染治疗;③对症支持治疗。胸腺肽注射液(深圳市卫武光明生物制品有限公司，生产批号:20071205)20～40 mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，增强机体免疫力。复方氨基酸(国准字号H20076860，武汉久安药业有限公司生产)250 ml静脉滴注。

1.2.2 排气治疗 ①单纯胸腔抽气15例，其中2次以上抽气9例;②胸腔插管闭式引流术17例。除2例肺压缩程度＜20%病例采用保守治疗，其余均采取胸腔闭式水封瓶引流术。插管位置:单纯气胸抽气减压的穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第二肋间隙，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。

2 结果

全部患者中，29例治愈，治愈率为90.6%。胸腔伴残留积气，自觉症状好转出院1例;2例死亡，其中1例死于呼吸衰竭，1例死于脓气胸伴全身衰竭。

3 讨论

肺结核并发自发性气胸临床特点为［3］:①患者年龄一般偏大，多以中老年为主且合并COPD、糖尿病等基础疾病，肺组织弹性和肺功能差.肺内病损严重，机体免疫功能差;②多因剧烈运动、咳嗽、用力大便、举重物等突然出现胸痛、呼吸困难等表现，应首先考虑气胸的可能;③多以慢性起病，中老年居多，可无明显诱因，临床症状及体征可不典型，易造成误诊或漏诊。对此类患者应提高警惕，要进行胸部X线或肺CT详细检查;④治疗上以胸腔闭式引流术为主要保守治疗手段，但复发率偏高。对于易复发者，建议手术治疗。

肺结核是引起自发性气胸常见原因，其机制是［4］:①胸膜下气肿性大疱直接破裂，急性渗出期或慢性增殖期均可发生。急性渗出阶段，由于病灶的形成与发展，使细支气管受压或部分阻塞，形成活瓣作用，阻塞远端胸膜下肺泡气体滞留，肺泡渐扩张，再加上病变侵犯使肺组织破坏，由此形成肺大疱。肺大疱破裂，空气进入胸膜腔造成气胸;②胸膜下肺表层的干酪性结节溶解破溃，细支气管与胸膜腔相通;③粟粒性肺结核由于病变在肺间质，引起间质性肺气肿.大疱破裂或胸膜上粟粒灶破入胸腔发生气胸。本文中30例为继发性肺结核，2例为结核性胸膜炎，未发现粟粒性肺结核。

肺结核并发自发性气胸治疗:在积极抗结核治疗、控制感染，纠正水、电解质紊乱等综合治疗基础上，立即进行如下排气疗法:①患者绝对卧床休息，适当镇静及避免用力，保持大便通畅，肺压缩面积＜20%的闭合性气胸可自行吸收;②胸膜腔穿刺减压:当张力性气胸病情危急时，为了抢救患者生命。可用粗针头迅速刺入胸膜腔，达到迅速缓解症状、加速肺复张的目的;③胸腔闭式引流:根据胸部X线片，多取患侧锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间为插管部位。它是目前国内外内科治疗自发性气胸最常用且最有效的方法［5］;④开胸手术是自发性气胸的根治性疗法。优点是成功率高、复发率低，已越来越受到重视［6］。

注意事项:①穿刺部位的选择，由于肺结核患者常有胸膜炎症和胸膜粘连，因此应尽可能按照胸部X线片提示的气胸情况来选择穿刺点;②酌情持续稳定低负压吸引排气。对肺压缩严重，时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿;③引流管拔管时机要适当，经X线证实肺已复张，夹管24 h，病情无变化者可拔管。若水封瓶内无气体逸出，但患者病情加重时，提示导管阻塞，应及时调整或更换;④双侧气胸患者，紧急处理肺萎陷多的一侧，及早采用闭式引流，插管时间宜长些，对肺萎陷少的一侧可暂时观察或采用胸穿抽气治疗［7］。

总之，肺结核并发自发性气胸症状急且病情重，应采取迅速有效、持续畅通的排气减压的治疗，及时缓解病情，减少病死率。

［1］ 张耀亭，杨松，吴燕华.肺结核并自发性气胸的临床特征及治疗.临床肺科杂志，2006，11(5):614-615.

［2］ 麦洪珍，杨智，徐齐峰.肺结核患者并发自发性气胸128例分析.中国医药导报，2010，7(13):231.

［3］ 曹瑛.肺结核患者并发自发性气胸98例分析.中国防涝杂志，2008，30(5):764-765.

［4］ 郭晓玲，是明启.肺结核患者并发自发性气胸32例临床分析.实用全科医学，2007，5(12):1045-1046.

［5］ 田英.肺结核合并自发性气胸出院指导.中华中西医学杂志，2007，5(4):128.

［6］ 程国玲，韩明锋.老年肺结核合并自发性气胸42例临床分析.临床肺科杂志，2005，10(6):808-809.

［7］ 冯国强，刘军.老年性肺结核并发自发性气胸90例临床分析.临床肺科杂志，2010，15(6):876-877.