改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道缝合134例体会

2011-02-10 22:19周根成张卫文姚叙
中国现代药物应用 2011年16期
关键词:胆肠探查胆总管

周根成 张卫文 姚叙

1983年英国泌尿外科医生Wickham首次提出微创外科概念直至1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后,微创外科的概念才被广泛接受。1988年法国的Dubois相继作了36例腹腔镜胆囊切除术并于1989年4月在美国消化内镜医师协会上播放了手术录像带从而轰动了世界,成为20世纪外科手发展史的里程碑。腹腔镜下胆总管切开取石T型管引流术国内外临床均有应用[1],近年来腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术也屡见报道[2]。同济医院分院从2004年3月至2010年12月共收治胆总管结石患者134例,经胆囊管、胆总管联合切开一期黏膜层、肌层双层缝合术,均不置鼻腔管引流或胆肠引流收到良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者134例,男58例,女76例,男女之比约1:1.3,年龄18~78岁,平均48岁。术前均经B超检查,MRCP、MRI或CT检查以及术中胆道造影对胆总管和胆囊管进行确切的评估,对术中判断可否行腹腔镜下经胆囊管切开取石术有帮助。

1.2 手术要点 气管插管全身麻醉。腹部Trocr的置放:剑突下脐旁放置直径10 mm Trocar两枚。右上腹锁骨中线肋缘下及右下腹放置直径5 mm Trocar两枚。腹腔镜下常规切除胆囊(LC),保留胆囊管残端1.0~1.5 cm。在胆囊管入口处远端1.5 cm处将胆囊管前壁剪开并扩大胆囊管注入胆总管处的开口[3],胆道镜由此口进入胆总管。胆囊管扩张术使用球囊扩张器或适当型号的腹腔镜专用胆囊管扩张器进行循序渐进的柔和扩张并取尽结石。胆囊管的处理:若胆囊管<0.5 cm采用一次性可吸收生物夹或钛夹夹闭:若胆囊管>0.5 cm,视胆囊管的宽度选择丝线结扎或缝合。术后酌情在胆囊管残端放置引流管2~3 d。

2 结果

腹腔镜经胆囊管探察胆总管134例中117例获得成功并取尽结石。余17例行扩张器和球囊扩张相结合循序渐进的方法多次行胆囊扩张,扩张术后均能顺利通过胆道镜完成术中取石和探查,术后有1例出现胆漏。

3 讨论

按常规切开胆总管并全层缝合,在术后胆总管压力增高的情况下,缝合口易出现胆瘘。为防止胆瘘的发生患者需在术前经十二指肠镜放置鼻胆管引流管或术中放置胆肠引流管,增加了患者的痛苦。我们采取经胆囊管切开胆总管,双层缝合胆囊管及胆总管切开处,切口处不常规留置胆肠引流管的方法,不但避免了因放置或取出胆肠引流管所带来的痛苦,且减少了胆瘘发生率,保留了完好的Oddi括约肌功能,缩短了手术时间,适合多数胆总管结石的治疗。张雷达等[4]报道了胆总管切开取石,胆总管一期缝合与放置T管术后,一期缝合胆汁性并发症11.1%,T管引流胆汁并发症28.6%,一期缝合手术减少胆汁性并发症。有报道胆总管切开取石一期缝合术,住院时间仅用5 d,并且具有住院花费低,并不增加胆汁漏的危险等优点[5]。

利用腹腔镜和胆道镜通过胆囊切除后的胆囊管探查取石,镜体在细小的胆道内能够清晰定位、准确取石,对组织损伤小,达到了微创[6]。多数胆总管结石是因胆囊排石形成,长期的排石过程使胆囊管有不同程度扩张,为开展本手术创造了一定条件,有报道胆囊结石继发胆管结石有近2/3的患者可以通过本手术治疗[7]。

笔者认为:胆囊管扩张术应尽量将胆囊管充分显露的情况下实施,扩张术需要耐心操作,应遵循由小到大、循序渐进的原则,切不可粗暴扩张。对于胆囊炎症严重、胆囊管水肿明显、胆囊管变细、狭窄明显或有胆囊管变异的患者,行胆囊管扩张困难时应该果断采用腹腔镜下胆总管切开取石或开腹手术,避免盲目的采用本术式。

[1] 熊苏娥,黄雄等,黄洪平,等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的比较.中国现代手术学杂志,2008,12(3):196-198.

[2] 宋明照,朱智辉,彭靖.腹腔镜胆总管切开探查术一期缝合的临床疗效观察.中国内镜杂志,2008,14(6):652-653.

[3] 陈德兴、刘奇.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合.中华普通外科杂志,2010,25(11):926-927.

[4] 张雷达,别平,陈平,等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较.中华外科杂志,2004,42(9):520-523.

[5] Ambreen M,Shaikh AR,Jamal A,et al.Primary closure versus T-tube drainage after open choledochotomy.Asian J Surg,2009,32:21-25.

[6] 黄志强.21世纪微创外科的发展.腹腔镜外科杂志,2001,6(4):193-194.

[7] 于聪慧,梅建民,余昌中,等.胆囊管扩张术在腹腔镜联合胆道镜胆道探查中的应用.国际外科学杂志,2010,37(7):443-444.

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