上消化道黏膜下肿瘤的内镜下切除临床分析

陈萍

上消化道黏膜下肿瘤的内镜下切除临床分析

陈萍

目的探讨内镜下黏膜切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的临床价值。方法对经内镜确诊42例上消化道黏膜下肿瘤患者，行内镜下黏膜下肿瘤切除术，并进行回顾性分析。结果40例黏膜下肿瘤完全切除，2例病变底部有少量残留。结论内镜下黏膜切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤损伤小、安全、简便。

上消化道肿瘤;内镜下黏膜切除术;复发

上消化道内镜检查时常发现有黏膜下病变，而黏膜下病变有相当一部分为间质瘤或平滑肌细胞瘤，需长期随访或手术切除。为了明确诊断和切除病变这两方面考虑，作者对直径＜2 cm的42例黏膜下病变，在内镜下进行了黏膜下病变切除手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月至2009年10月，本科共做3万余例胃镜检查，发现黏膜下病变42例。选择病变直径0.4～2.0 cm且患者同意的42例，在胃镜下进行了病变切除术，其中胃黏膜下病变30例;食管黏膜下病变12例;男26例，女16例，年龄24～70岁(平均43.5岁)。12例术前胃镜下活检报告为平滑肌瘤，9例术前提示为间质病变(来源于黏膜肌层)。

1.2 器械与方法 方法应用Oly:GIF-Q160电子胃镜。术前检查凝血功能，肌肉注射654-2针10 mg，其余术前准备与常规内镜检查相同。预先准备好高频电发生器、注射用0.9%氯化钠注射液、内镜用注射针，将尼龙圈装入释放装置，在胃镜前端安置透明先端帽，并检查吸引器的吸力大小。根据病变大小确定穿刺角度和深度，在病灶的底部注射生理盐水(15～20 m l)，退针后即从活检孔插入带释放装置的尼龙圈，到达透明先端帽，即将透明先端帽紧贴病灶的表面，进行负压吸引，在病灶完全吸人透明先端帽时，收紧尼龙圈(注意术前必须确认收紧度，以避免机械性切割)，去除负压后，观察尼龙圈结，观察结扎后黏膜下病变的形态，并且试用活检钳提拉病变头部以确认未将固有肌层或全层结扎。选择混合高频电流，使用圈套器在尼龙圈上方进行电切，观察局部无活动性出血后将标本吸人透明先端帽中退镜，术后予以制酸、禁食、补液治疗，使用抗生素3 d，必要时在术后4～7 d复查胃镜。常规术后4～6个月复查胃镜。

2 结果

40例黏膜下病变完全切除，2例病变底部有少量残留;术后病理报告平滑肌瘤19例，间质瘤20例，脂肪瘤2例，胃窦部纤维瘤1例。食管下段4例术后有胸骨后疼痛。未见明显的消化道出血情况。病变较大的5例在术后4～7 d复查胃镜，镜下可见局部溃疡形成。25例术后4～6个月复查胃镜，局部黏膜已完全修复，未见复发情况。

3 讨论

内镜下黏膜切除术治疗早期消化道肿瘤临床应用已十余年，其5年生存率为95% ～100%，有较好的远期疗效［1］。在国外EMR最早用于黏膜组织大块活检，近10年来发展用于消化道早期癌及癌前病变的切除。上消化道病变多来源于黏膜层以下，凡内镜下形态异常的黏膜病变，常规活检未能确诊时，可行EMR以明确诊断，内镜下EMR也是治疗早期消化道肿瘤的有效手段。

目前内镜下治疗黏膜下病变的方法较多，有直接进行内镜下高频电切除术、内镜下圈套结扎术，但上消化道黏膜下病变多来源于黏膜下层或肌层，直接使用圈套进行高频电切除术有时不易完全切除，其次在切除时不易控制电切深度，容易导致消化道穿孔;而单纯行内镜下圈套结扎术，虽较安全，但无法获得病理标本，要获得病理标本必须在术前进行超声引导下穿刺活检［2］。在本组中42例行注射0.9%氯化钠注射液后+尼龙圈结扎+电切的方法，在病变的下方注射足量的0.9%氯化钠注射液后可以使黏膜下肌层的病变隆起，在透明先端帽的辅助下使用尼龙圈进行结扎，结扎时不易扎及固有肌层;来源于固有肌层的黏膜下病变，根据良性病变呈膨胀性生长的特点，再根据黏膜面隆起的大小，可以大概估计病变的直径(有条件时应进行超声内镜检查)，然后决定注射针的进针深度和角度，在病变的底部注射0.9%氯化钠注射液，以利于病变与正常组织的分离，避免在吸引时造成全层吸人透明帽，导致全层结扎和电切［3］。在尼龙圈结扎后进行电切的优点是结扎后可以确认食管或胃壁有无全层被结扎，以避免穿孔的发生，同时在结扎后进行电切，由于局部有明显的“蒂”部，电切时可以降低电切功率，减少凝切时间，容易控制凝切的深度［4］。

本组研究42例中，40例黏膜下病变完全切除，2例病变底部有少量残留;术后病理报告平滑肌瘤19例，胃肠间质瘤20例，脂肪瘤2例，胃窦部纤维瘤1例。治疗效果较好，可能与全部病例都是良性且病变较小(直径＜2 cm)有关。此外，黏膜下注射保证了切除的准切性，同时注射针深度和角度的调整，保证了切除的良好效果，几乎没有造成穿孔或大出血。注射是否有效主要取决于注射时病变及病变周围1 cm的黏膜能否与黏膜下组织充分的分离，而不在于注射的剂量。因此在行内镜下黏膜切除时应该严格掌握切除指征，如注射时黏膜与黏膜下无明显分离或出现血肿应立即放弃黏膜切除。对于出现黏膜下病变出现癌变时应注意追加手术治疗。直径＜2 cm的山田I、Ⅱ、Ⅲ型黏膜下病变，内镜下采用注射0.9%氯化钠注射液+尼龙圈套结扎+电切的方法安全有效。

［1］王国清.食管癌诊断治疗的历程和展望.中华消化内镜杂志，1999，16(4):197.

［2］孙思予，王占辉，夏玉亭，等.内镜下圈套结扎在治疗上消化道黏膜下病变中的应用.中华消化内镜杂志，2003，20(1):88-89.

［3］陈锦龙，叶淑芳，等.上消化道黏膜下病变的内镜下切除.浙江.临床医学，2007，9(8):1051.

［4］苏鲁，潘洪珍，洪梅燕.食管黏膜下病变的内镜电切术.中华消化内镜杂志，2001，18(1):49.

Clinical analysis of upper gastrointestinal submucosal tum ors by Endoscopic Resection

Chen Ping.Department of Gastroenterology，jiaozuo People's hospital，Henan454000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and prognosis of endoscopic resection in the treatment ofwith upper gastrointestinal submucosal tumors.Methods42 patients upper gast-rointestinal submucosal tumors were diagnosed endoscopically.All patients were retrospectively analyzed with clinical data，therapeutic modality and follow-up results.ResultsAmony the 42 patients，40 patients were resected completely，2 cases were resected partly.ConclusionEndoscopic resection is a fewer traumas、safe and handy tech-nique for treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors.

upper gastrointestinal tumor;endoscopic mucosal resection;Recur

454002 河南省焦作市人民医院内镜室