腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用

吴耿刚 汤月良 卢海武

腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用

吴耿刚 汤月良 卢海武

目的总结腹腔镜下处理急性胆囊炎的临床经验。方法回顾分析2002年8月至2005年8月LC(腹腔镜胆囊切除术)治疗急性胆囊炎180例。结果完成LC 171例(95%)，中转开腹9例，手术时间40～160 min，平均80 min。随访2～12个月，无并发症。结论急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术只要适当选择病例，以安全为原则，仔细操作，联合术中造影，即可降低中转开腹率及并发症的发生率。

急性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术;中转开腹

腹腔镜胆囊切除术(LC)开展之初，将急性胆囊炎列为禁忌证。目前，很多专著仍将急性化脓性胆囊炎列为腹腔镜手术相对禁忌证，其目的是预防手术造成副损伤［1］。随着经验的积累、手术技术的提高和腹腔镜器械的改进，LC已逐渐成为急性胆囊炎的首选手术方式［2］。2002年8月至2005年8月，我们对180例急性胆囊炎行急诊LC，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组180例，男102例，女78例。年龄20～87岁，平均62岁。急性结石性胆囊炎147例，急性非结石性胆囊炎33例。均诉右中上腹疼痛，伴发热、畏寒152例，皮肤巩膜黄染21例。均有右上腹压痛，Murphy征阳性，125例伴右上腹反跳痛及肌紧张。实验室检查:白细胞计数＜10×109/L 9例，(10～20)×109/L 113例，＞20×109/L 58例，中性粒细胞升高(75% ～92%)。所有患者B超提示胆囊增大，囊壁增厚＞0.3 cm，双边征(+)，22例术前血清淀粉酶升高(120～480U/L)，5例术前B超提示胆总管扩张0.8～1.0 cm。

1.2 手术方法 171例常规三孔法行LC，9例因术中肝门及胆囊三角显露不佳，可操作区视野小，中途需四孔法行LC。先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围粘连情况，分离胆囊，显露肝门及胆囊三角，确认胆囊壶腹，提起后沿其边缘打开Calot三角前后浆膜。如前三角容易清晰显露肝总管，则由前三角入路游离胆囊管及胆囊动脉;如前三角显露肝总管困难，则由后三角入路，贴胆囊向底部松解浆膜层，直到清晰可见壶腹和胆囊管的轮廓后向前三角贴胆囊管分离胆囊管及胆囊动脉8例术前总胆红素和直接胆红素均轻、中度升高，但B超及CT都未发现胆管内结石，均于LC术中行胆管造影，排除胆管结石。视情况夹闭、结扎、套扎或切断后缝扎胆囊管残端。分离胆囊床时，对不易推开的条索状结构尽可能用钛夹夹闭而不用电凝。胆囊床彻底电凝止血。对完整切除胆囊有困难的可行胆囊部分切除或胆囊前壁切除等。如腹腔渗出较少，仅用干纱块沾净而不常规行腹腔冲洗;如局部炎症较严重，创面渗出或出血较多者则冲洗创面并置腹腔引流管，术后24～48 h拔管。

2 结果

180例中，9例中转开腹手术(Mirizzi综合征1例，胆囊癌1例，胆囊十二指肠瘘1例，三角区“冰冻样”粘连6例)，其余171例在腹腔镜下完成，其中1例术中胆道造影示合并胆总管结石而行胆道镜取石(LCBDE)，手术时间40～160 min，平均80 min。术中置腹腔引流管156例。术后病理切片均证实为急性胆囊炎，其中急性单纯性胆囊炎25例，急性化脓性胆囊炎142例，急性坏疽性胆囊炎13例。除上述9例术中转开腹以外，另有1例术后3 d出现胆漏，再次手术探查证实为行胆囊部分切除后，胆囊管结石嵌顿所致，经取石并缝扎胆囊管后置引流管，2周后治愈。170例随访2～12个月，平均6个月，无严重并发症出现，无死亡病例。

3 讨论

虽然与慢性胆囊炎LC相比，急性胆囊炎LC有较高的中转开腹及并发症发生率，但成功的急诊LC较开腹手术使患者受益更多［3］。在基层医院，急性胆囊炎比例较高。因此，如何安全有效地开展急性胆囊炎的腹腔镜手术，在基层医院尤为重要。

3.1 手术时机的选择 AC行LC，目前对其手术时机尚无统一标准。一般认为，急性胆囊炎发病不超过48 h者，胆囊一般仅为轻度水肿，LC成功率高，大多可顺利完成手术。急性胆囊炎起病72 h内胆囊周围组织充血水肿明显，但组织较为疏松，易剥落，Calot三角区结构尚清晰，此时手术可避免三管关系辨认错误，减少严重并发症的发生率。胡国治等［4］认为急性胆囊炎在急性发作期72 h内是以炎性水肿为主，其周围解剖层次较清楚，粘连疏松，是手术的最佳时机。起病超过72 h，随时间推移，炎症继续加重，胆囊出现坏疽或积脓，其周围组织粘连致密。Calot三角区结构变得紊乱，不易分离与辨认三管关系，增加了手术操作难度及胆道损伤等并发症的发生率和中转开腹率。关于急性胆囊炎LC的病例选择，我们的体会是:①急性胆囊炎发病不超过72 h;②发病时间在48 h～1周者，经抗生素治疗5 d后，症状得到控制，此时行LC成功率也较高。急性胆囊炎病程已超过1周，又未经过任何正规治疗，术前检查或腹腔镜探查怀疑坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，则应慎重选择腹腔镜治疗［5］。本组术中Calot三角区呈“冰冻样”粘连，无法分离而中转的6例起病时间均＞72 h。11例胆囊大部切除中，即有8例发病时间＞72 h且有反复高热病史及反复右上腹痛病史，术前B超报告胆囊壁＞5 mm。因此，对反复高热，持续腹痛，白细胞明显升高持续72 h以上，B超报告胆囊壁厚＞5 mm以上，抗生素无明显疗效，并有多次发作史的急性胆囊炎，要提高警惕。

3.2 手术操作体会 急性胆囊炎胆囊与邻近大网膜、胃肠往往有粘连，可钝性或锐性小心分离。对张力高，不能夹持牵引的胆囊，可先在底部无血管区穿刺减压，便于牵引并扩大手术视野。一切操作应尽量紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，宁浅勿深，时刻警惕肝外胆管有多种变异，发现不易推开的条索状结构可能就是迷走胆囊动脉或迷走胆管，尽可能用钛夹夹闭而不用电凝。牵拉胆囊时不能用力过猛，否则易将胆囊壁或胆囊管与肝总管汇合处撕裂，粗暴钝性分离易将较薄弱的胆管壁撕破。Calot三角解剖是LC的关键，LC的严重并发症亦大多由此操作不当引起。当胆囊三角区关系不清或术野模糊，解剖困难时，分别对前、后三角区进行仔细分离。在分离后三角时，要远离肝总管以免损伤门静脉。在分离前三角时，不必向肝外胆管方向解剖过多、过深或过分强调“三管一壶腹”的解剖结构，必要时保留较长的胆囊管甚至部分壶腹。对胆囊结石嵌顿者，尽可能将结石推入胆囊腔内，仍有困难可在嵌顿结石上方靠近胆囊侧剪一小口，取出结石，以便解剖出足够多的胆囊管长度供施放钛夹之用。如胆囊管尚可游离，而胆囊与肝总管密切粘连，不必强求胆囊完整切除，可保留胆囊管后壁及与肝总管粘连部分，只须将胆囊大部切除即可，否则易导致肝总管损伤。胆囊急性炎症时胆囊管常常水肿，管径增粗，常规用钛夹夹闭时有困难，可采用镜下打结、缝扎或应用大号Hem-o-lok结扎夹直接夹闭肿胀的胆囊管残端。

3.3 适时中转开腹 随着急性胆囊炎LC的开展，其成功率逐年提高。但是，临床医生也应该清醒地认识到，LC还不能完全替代传统的开腹手术。中转开腹手术并不意味着失败，它是LC的补充，是手术安全的保障，要避免过分追求低中转率而致患者副损伤的悲剧。发现Mirizzi综合征、术中出血难以控制、Calot三角结构不清，“冰冻样”粘连，胆囊管无法显露，胆囊管坏疽，可疑胆道损伤时，均应及时中转开腹。

［1］唐仁貌，曾显云，王润春，等.腹腔镜胆囊切除并发症30例分析.中国误诊学杂志，2001，11(1):1738-1739.

［2］郭定炯，龚迪和，洪德飞，等.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用.中国微创外科杂志，2005，5(4):288-289.

［3］Habib FA，Kolachalam RB，Khilnani R，etal.Role of laparoscopic cholecystectomy in themanagement of gangrenous cholecystitis.Am JSurg，2001，181:71-75.

［4］胡国治，陈作兵.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术量化手术指征探讨.腹腔镜外科杂志，2003，8(1):11-13.

［5］田力，于磊.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的探讨.白求恩医科大学学报，2001，27(4):397-39.

Laparoscopic cholecystectom y for acute cholecystit

WU Geng-gang，TANG Yue-liang，LU Hai-wu．The People＇s Hospital of Zengcheng City，Guangdong 511340，China

ObjectiveTo summarize the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment ofacute cholecystitis.MethodsFrom August2002 to August2005，180 casesof acute cholecystitis treated by LC were reviewed.ResultsLaparoscopic cholecystectomy was completed in 171 cases(95%)and a conversion to open surgerywas required in 9 cases.The duration of operation was 40～160 min，with a mean of80 min.Follow-up for 2～12 months，no complications Occurred.ConclusionWhen utilizing LC for acute cholecystitis，the rate of conversion and the incidence of complication may be reduced as long as the patients are properly selected，the principles of safety are abided by carefully handing and intraoperative cholangiography.

Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Transferred to opening

511340 广东省增城市人民医院外一区(吴耿刚 汤月良);广州医学院附二院(卢海武)