鼻腔原发恶性淋巴瘤的CT及临床诊断

郑屹峰 沈健 黄小燕 郑建文

鼻腔原发恶性淋巴瘤临床较少见，误诊率较高。回顾分析本院近几年收治经病理确诊的15例鼻腔恶性淋巴瘤的临床资料，观察并探讨临床与CT特征，以期提高对鼻腔原发性恶性淋巴瘤的认识及诊断水平，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年1月～2010年10月在本院经病理确诊的鼻腔原发淋巴瘤患者15例，其中男性11例、女性4例;年龄26～69岁，中位年龄40.4岁;病程9个月～5年。初期15例均有进行性加重的鼻塞、流涕，经抗感染、抗过敏治疗无效。7例逐渐出现涕中带血，鼻出血;6例鼻翼、面部肿胀，软组织肿块形成;4例擤涕时见腐样坏死物，并有恶臭;2例出现耳鸣、听力下降;1例发生颈部淋巴结肿大。其中6例患者接受过次数不等的放疗。左侧5例，右侧8例，双侧发病2例。5例起源于鼻中隔，9例起源于鼻前区中下鼻甲处，1例发生于鼻后孔区。鼻腔镜检查:12例表现为沿鼻腔结构生长的扁平肿块，表面呈不规则颗粒状，并可见多发小片状糜烂、溃疡灶，时有黄色硬痂形成，痂下见桑葚样鲜红新生物，整个病灶呈破絮样。其中2例鼻腔局部结构融解、脱落形成腔样结构，病灶表面坏死明显;2例仅表现为鼻黏膜增厚、充血，有散在片状出血及糜烂灶;发生于鼻后区的1例表现为鼻后孔区近中鼻道后端灰白色桑葚样肿块，表面有坏死。

1.2 方法 12例行CT平扫及增强扫描，3例仅行平扫。CT检查采用Philips Brilliance 16MSCT和Toshiba Aquilion 16MSCT完成扫描。轴位扫描层厚为5mm，3例加做冠状位扫描，层厚为5mm。造影剂采用碘普胺或碘海醇注射液90mL，注射速率2.8mL/s，增强后动、静脉期扫描时间分别为30 s和120 s。

2 结果

CT扫描特征分为以下4个方面描述。

(1)病灶形态和密度:12例病灶呈扁平匍匐样浸润生长肿块，鼻腔狭窄、阻塞，肿瘤向不同方向侵犯(封三图1和图2)，可及鼻、面、鼻窦、鼻咽，甚至长入对侧鼻腔。其中以向前侵及鼻、面部软组织多见，共9例。肿块密度较均匀，CT值为19～48 HU，2例弥漫浸润肿块可见片状低密度坏死灶。增强后病灶较均匀强化(封三图2)，强化值为9～41 HU，平均22.3 HU，轻中度强化居多。2例仅表现为中下鼻甲黏膜肥厚。发生于后鼻孔区的类圆形肿块密度较均匀，瘤内有小点片状低密度坏死灶，增强后强化值约为28 HU。鼻中隔后部被病灶压迫、吸收。

(2)骨质改变:12例骨质无明显破坏(封三图3)。2例浸润明显者可见鼻中隔、鼻甲、筛骨及上颌窦壁呈虫蚀样破坏、脱落，局部融合成大腔样。1例以鼻后孔肿块为主要表现者鼻中隔后部骨质受压、吸收。

(3)放疗后改变:6例经放疗后，病灶均显著缩小，CT复查无明显异常或仅为局部鼻黏膜轻微增厚(封三图4)。

(4)其他:1例患者颈部可及数枚肿大淋巴结，未融合。

3 讨论

原发于鼻腔的淋巴瘤较少见［1］，东亚、墨西哥及中东地区人群相对多发［2］。与其他淋巴结及结外淋巴瘤不同，东方人鼻腔原发淋巴瘤以自然杀伤/T(nature killer/T，NK/T)细胞为主，罕有B细胞淋巴瘤。此点与欧美人群完全相反，西方国家鼻腔淋巴瘤以B细胞型多见［3］。原发鼻腔的淋巴瘤平均发病年龄为50～60岁，男性多见，男女比例为2︰1～3︰1，其发生与EB病毒高度相关［2-3］。有学者将CD3E+、CD56-、细胞毒分子及EB病毒阳性淋巴瘤均归为鼻型NK/T细胞淋巴瘤。

鼻腔原发淋巴瘤的误诊率一直很高。唐红燕等［4］统计误诊率高达72.2%。总结本组病例，鼻腔原发淋巴瘤早期主要表现为顽固性进行性鼻塞、流涕、血涕、鼻出血等;中晚期则主要以鼻窦、鼻面部、鼻咽部、腭部、眼部等受侵，涕中带腐肉样坏死物为主，偶有淋巴结受累。肿瘤组织易坏死是鼻腔原发淋巴瘤的临床特征。综合文献报道及本组病例，我们认为鼻腔淋巴瘤临床表现不具有特异性，容易误诊为炎症或其他良、恶性肿瘤。本组15例初诊时仅2例考虑淋巴瘤，3例入院后经多次活组织检查才确诊。

NK/T细胞有嗜血管性，容易侵犯血管，故鼻腔淋巴瘤多表现为以血管为中心，破坏血管的特点。常沿血管向周围浸润，病理组织学上多呈浸润破坏，形成坏死灶，预后差。CT扫描显示:多表现为鼻腔中前部扁平肿块，向前侵及鼻、面部软组织，致局部软组织肿胀或肿块形成;向后可达后鼻孔及鼻咽区;向下破坏上腭;鼻窦亦常受累及，有时较难与鼻窦原发肿瘤鉴别;偶有侵入眼眶者，出现眶内肿块、突眼、视力下降等症状;弥漫浸润破坏者会溶解局部组织，形成腔隙。鼻腔原发淋巴瘤周围浸润中，以向前浸润鼻翼、面部软组织最多见，并较具有特征性。有时虽然病灶较小，但在早期即可见鼻、面部异常表现。本组9例出现鼻、面部受侵CT征象。有文献［5］报道，鼻、面部易受侵的主要原因是肿瘤易沿皮肤、黏膜淋巴管道蔓延。我们也认同这一观点。在临床实践中，发现绝大多数鼻、面部受侵者早期主要以韧实肿胀为主，无明显肿块形成，故早期病变为淋巴管受侵阻塞所致淋巴水肿表现，并非肿瘤本身侵及，这也很好地解释了一些肿瘤很小时即有鼻、面肿胀的表现。另外，我们认为鼻腔原发淋巴瘤好发于鼻腔前区也与该表现有一定关系，位置靠前易于向前侵及，同时鼻腔前部有诸如Little区等血管极丰富部位，故鼻腔淋巴瘤向前侵犯的机会进一步提高。

除扁平状匍匐生长肿块外，少数病例可表现为圆形、类圆形膨胀生长的肿块，边界稍模糊，对周围组织压迫、吸收。本组1例发生于鼻后孔者即为该表现。有文献［6］报道，鼻腔B细胞源性淋巴瘤多呈团块状表现，本组中无B细胞源性淋巴瘤。本组中还有2例CT扫描仅表现为下鼻甲轻度肥厚，其中1例鼻腔内有少许渗出，2例患者均误诊为炎症。回顾读片并与单纯炎症CT片进行对照，发现2例患者下鼻甲较单纯炎性肿胀更明显，鼻甲黏膜线凹凸不平较明显。此点可能对鉴别诊断有一定意义，但总之，此类淋巴瘤较难与单纯炎症鉴别。

鼻腔淋巴瘤不同病例CT值相差较大，增强后增强幅度差距也比较大，本组病例平扫时CT值为19～48 HU，增强后强化值相差最大为32 HU，但肿瘤平扫和增强后密度大多均匀，呈轻中度强化，与文献［7］报道的一致。鼻腔淋巴瘤骨质破坏轻，与病灶不成比例，常可见弥漫浸润的大肿块，骨质却无明显破坏，这也是鼻腔淋巴瘤常误诊的一个很重要原因。本组仅3例可见骨质异常改变，1例发生于后鼻孔者以鼻中隔后部受压、吸收为主，其他2例表现为骨质虫蚀样破坏、溶解、脱落。

原发鼻腔淋巴瘤需与以下几种疾病进行鉴别。①鼻腔炎症和息肉:鼻腔炎症表现为两侧鼻腔内软组织影增多，鼻甲肥大;鼻息肉好发于中鼻道、下鼻甲后端，两侧多发，肿块多为水肿型，常引起梨状孔膨大变形，增强扫描无明显强化。②鼻腔其他恶性肿瘤:常见的有鳞癌、乳头状癌、神经内分泌癌和腺癌等，均表现为软组织肿块，伴明显骨质破坏，与周围分界不清，增强后明显强化，较少侵犯外鼻和皮下组织。③鼻腔内翻乳头状瘤:好发于鼻腔顶部或侧壁，常发生于单侧，周围骨质常见压迫性吸收改变，与人乳头瘤病毒感染有关。

为了提高鼻腔原发淋巴瘤的诊断准确率，当接诊医师遇到如下患者，要高度怀疑鼻腔原发恶性淋巴瘤:①一般治疗无效，进行性加重鼻塞，血涕、涕中见腐肉样恶臭坏死物;②鼻内镜检查见扁平破絮样肿块，表面糜烂、溃疡、结黄脓硬痂，痂下见桑葚样肉红色新生物;③CT扫描显示鼻腔前部沿鼻腔构架匍匐生长的肿块，密度均匀，强化较轻，易侵及鼻、面软组织，骨质破坏不明显。当然，鼻腔恶性淋巴瘤的确诊仍需病理检查，有时需多次病理检查方能确诊。

［1］Hon C，Kwok AK，Shek TW，et al.Vision-threatening complications of nasal T/NK lymphoma［J］.Am J Ophthalmol，2002，134(3):406-410.

［2］刘复生，孙耘田.肿瘤病理诊断指南［M］.中国协和医科大学出版社，2004:174.

［3］陈东，王纾宜，李诗敏，等.鼻腔鼻窦原发性非霍奇金淋巴瘤CD56表达与EBV感染的相关性研究［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6(3):152-154.

［4］唐红燕，张春丽.原发性鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤18例误诊分析［J］.临床误诊误治，2008，21(2):26-27.

［5］Karaman E，Yilmaz M，Alimoglu Y，et al.Extranodal sinonasal natural killer/T-cell lymphoma presenting as chronic sinusitis and necrotic wound infection［J］.J Craniofac Surg，2009，20(6):2095-2096.

［6］张维升，王绍武，陈靖，等.原发性鼻腔非霍奇金淋巴瘤的CT征象分析［J］.中国医学影像技术，2009，25(增刊):39-41.

［7］杨本涛，宋照亮，王振常，等.鼻腔T/NK细胞型淋巴瘤的影像学诊断［J］.实用放射学杂志，2007，23(10):1308-1311.