双手脱核法在手法小切口硬核白内障手术中的应用效果观察

李淑萍

我科对252例硬核白内障行手法小切口白内障摘出及人工晶状体植入术，术后视力恢复良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1～12月，我科对252例(256眼)硬核白内障行手法小切口白内障摘出及人工晶状体植入手术，其中男性117例(119眼)、女性135例(137眼);年龄62～100岁，平均73岁。按Emory分类法分类，IV级核201眼，V级核55眼。术前视力光感191眼、手动61眼、30cm数指4眼。

1.2 方法 术前常规用复方托品卡胺滴眼液充分散瞳。5%聚维酮碘冲洗结膜囊。2%利多卡因表面麻醉联合切口处结膜下浸润麻醉，于右上方(右眼颞上方，左眼鼻上方)做以穹隆为基底的结膜瓣，浅层巩膜烧灼止血。以11:00位为中心角膜缘后1mm做反眉形隧道切口，切口弧长6.0～6.5mm，深约1/2巩膜厚度。前方达透明角膜内1.5mm并穿刺进入前房，注黏弹剂，连续环形撕囊，直径6.0mm，隧道刀再从隧道切口进入前房;并向两侧扩大内切口，隧道内切口大于外切口1～2mm。缓缓水分离，使晶状体核在囊袋内游离。这时左手再拿含黏弹剂的针管及弯平针头进入前房，将弯平针头放在晶状体核的左侧(右眼的鼻侧，左眼的颞侧)，环形撕囊的边缘内侧轻轻下压晶状体核(不能过度下压，防止晶状体悬韧带断离)。这时晶状体核右侧翘起，右手拿水分离注射器进入前房，拨一下环形撕囊右侧的边缘，晶状体核的赤道部即可顺势翘起，并脱出囊袋。注水针头在晶状体核脱出囊袋后伸入核周边的下方，再次注入少量水，并旋转晶状体核，使整个晶状体核脱出囊袋进入前房。如旋转困难，也可拔出针头，双手交换注射器，将黏弹剂再次向晶状体翘起的赤道部，边注黏弹剂边下压环形撕囊的边缘，整个晶状体核脱入前房。也可用人工晶状体调位钩勾住翘起的晶状体核赤道部，使晶状体核旋出囊袋。再次向前房注入黏弹剂于晶状体核的前、后表面，保护角膜内皮和后囊。用注水圈匙伸入核下，轻压切口后唇，注水同时把核托出切口外。对V级硬核不能一次取出者，可以在隧道内碎核［1］。取出晶状体核的1/4部分，再注入黏弹剂。将剩余有缺口的3/4晶状体核推入前房，旋转晶状体核使核缺口处的一个角对准切口，晶状体圈匙重新伸入核的后方。先托出核的一角，然后使核旋转即可顺利自切口娩出，这样不易损伤角膜内皮。核脱出后用注吸法清除干净皮质，囊袋内植入人工晶状体。置换黏弹剂，观察前房无渗漏。结膜下注入林可霉素50mg及地塞米松2.5mg，切口一般不需缝合。如切口深度不达1/2巩膜厚度，或切口自闭性较差，特别是压切口后唇很容易出现房水漏出时，应对切口加缝1～2针，使伤口对合良好，缝合不能过紧。

2 结果

术后1 d所有患者及术后1个月随访186眼的视力情况见表1，视力较术前明显提高。视力＜0.3者4眼，查眼底发现有年龄相关性黄斑变性2眼，视网膜颞上分支静脉阻塞2眼。

表1 手法小切口白内障手术中双手脱核法术后视力(n)

本组术中后囊膜破裂2眼，为冲洗皮质时误吸后囊膜所致。因破孔较小，均I期植入人工晶状体于囊袋内。术中后弹力层脱离3眼，均为极硬核白内障，发生范围在隧道切口下1～2mm，注入黏弹剂使后弹力层复位，植入人工晶状体后，注吸黏弹剂时，利用水外流的力量将后弹力层复平。悬韧带断离2眼，为娩核时圈匙误牵引前囊膜所致。因脱离范围不大(约一个象限)，将人工晶状体植入囊袋内。术中无虹膜反复脱出切口，无晶状体核坠入玻璃体腔，无前房积血。

术后角膜水肿大多为轻度或局限性水肿，部分伴有后弹力层皱褶。其中较明显的角膜水肿10眼，均于术后1周内消退。一过性高眼压6眼，给予降眼压药物后3 d，眼压恢复正常。术后虹膜睫状体炎12眼，应用抗生素与糖皮质激素混合液滴眼，第1天每30min点眼1次，第2天每60min点眼1次，第3天每120min点眼1次;同时给予散瞳治疗，3 d后炎症消失，无人工晶状体移位及眼内感染等。

3 讨论

对硬核及超硬核白内障行超声乳化术，需超声能量大，时间长，容易对角膜内皮造成损伤或发生后囊膜破裂。因此，有研究者［2］把高龄超硬核视为超声乳化手术禁忌证。手法小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术，不需特殊设备，技术易于掌握，操作简单迅速。术中环形撕囊，使人工晶状体植入囊袋内，减少人工晶状体袢植入睫状沟引起的疼痛及术后炎性反应［3］，减少后发障的形成，使人工晶状体位置居中，避免日升日落综合征的发生，效果与超声乳化手术接近。

硬核白内障的晶状体核较大，一般无法分离出内核和表层核，且没有厚的皮质。同时由于晶状体悬韧带牵张强度随年龄增长而下降，大约每10年下降0.5mm。在老年硬核白内障术中，旋转核的操作力量直接作用于后囊膜，容易造成悬韧带的断裂和后囊膜的破裂，使玻璃体脱出［4］，影响人工晶状体的植入。因此，如何防止悬韧带断离是一个很重要的技术。在手术中，双手脱核能使晶状体核很容易翘起，翘起的晶状体核因左手在下压，所以不易回落，很容易顺势脱出囊袋，避免了单手脱核时反复旋转晶状体核及单手下压撬晶状体核时易发生的悬韧带断离、后囊破裂、虹膜损伤、角膜内皮损伤及前房不稳定等并发症。双手脱核因手术时间短，可在表面麻醉联合结膜下浸润麻醉下安全完成。

晶状体核未充分游离常是核难以脱入前房的主要原因。撕囊孔直径过小，也使脱核困难。此外眼压过低、无眼压、玻璃体液化(年龄大)，眼内对核的吸附作用使核不易脱入前房。倘若强行，脱核极易发生前囊膜辐射状撕裂而损伤晶状体悬韧带。应注意:①对硬核白内障脱核前一定要进行充分的水分离，水分离时应用少量的水，轻柔操作;②以晶状体核大小作参照决定撕囊孔直径，撕囊孔直径应为6mm，决不能超过6.5mm［5］;③术中撕囊时不应伤及虹膜，以免瞳孔缩小。为预防缩瞳，可在灌注液中加入一定量的0.1%肾上腺素溶液，浓度为1∶100000。这种含低浓度肾上腺素的平衡液，即可有效地散大瞳孔，同时不会引起其他眼组织损伤和全身不良反应。

双手脱核法不需特殊器械，容易掌握，大大减少了单手脱核的并发症，并缩短了手术时间，是一种安全、有效、简便易行的脱核方法。

［1］杜进发.手法小切口白内障手术中隧道内劈核法的设计和临床效果观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2008，30(9):687-689.

［2］吕玉建.手法小切口白内障手术水平劈核法的设计与效果观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2009，31(12):944-945.

［3］胡宏伟，成功，李佩娟，等.表面麻醉下白内障超声乳化术［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(1):62-63.

［4］郭海科.白内障超声乳化与人工晶状体植入术［M］.郑州:河南医科大学出版社，2000:126-127.

［5］王成业.眼手术并发症原因与处理［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1998:276-277.