下鼻甲等离子消融的能量释放对鼻黏膜纤毛功能及组织病理改变的影响△

胡洁 邹坚定 胡志孟 范才江

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科常见病，表现为下鼻甲肥大，造成患者严重鼻塞。临床上常采用下鼻甲部分切除、下鼻甲黏膜下切除、下鼻甲外移骨折等方法进行治疗，但这些方法损伤较大。下鼻甲等离子消融术(coblation inferior turbinate reduction，CITR)是近年来新开展治疗慢性肥厚性鼻炎的一种微创技术，临床疗效良好［1－2］。有文献［3］证实，CITR 对鼻纤毛黏液系统的清除功能和嗅觉功能无影响。但随着该技术的广泛开展，学者们发现CITR术后可出现下鼻甲黏膜破坏、局部出血、骨质暴露、创面感染等情况［4－5］，影响鼻腔功能。我们认为，CITR对组织的破坏程度取决于等离子作用的能量和时间，能量越大、作用时间越长，对鼻黏膜的损伤越大。目前国内尚罕见研究等离子能量大小和作用时间多少时，既能有效改善鼻塞症状，又能最大限度地保护鼻甲黏膜的报道。本研究选取不同的CITR能量、时间组合搭配，对比术前及术后6个月患者的通气改善情况、黏膜功能及鼻甲黏膜病理检查等，以期找到CITR治疗对国人最佳的能量和作用时间。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2007年5月～2010年6月在本院耳鼻喉科就诊的108例慢性肥厚性鼻炎患者，其中男性69例、女性39例;年龄18～62岁，平均40.4岁。病例入选标准:均有明显鼻塞，经药物保守治疗3～6个月无效。鼻内镜检查:下鼻甲明显增大、肥厚，呈结节或桑葚样。未用麻黄碱收缩前，下鼻甲前端与鼻中隔的最小距离＜0.2cm;使用1%麻黄碱收缩后，下鼻甲不收缩或收缩甚少。根据鼻窦冠状位CT检查，排除下鼻甲骨质增生、肥大，鼻息肉，慢性鼻窦炎及严重鼻中隔偏曲病例。所有患者既往均无鼻腔激光、微波等治疗及手术史。将患者随机分成4组，分别用3档10s(A 组)、4档10s(B组)、5档10s(C组)、3档20s(D组)行CITR。

1.2 方法 手术操作均由同一位医师完成。1%丁卡因肾上腺素表面麻醉、收缩鼻腔黏膜，1%利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏膜。采用等离子手术治疗仪(ENTec－Coblator，Arthrocare 公司，美国)，选择 Reflex－45型等离子刀，组织间电解质选用生理盐水。在4mm直径的0°鼻内镜直视下操作，将输出功率按照分组定为3档、4档和5档，启动切割消融开关;刀头进入黏膜下，沿下鼻甲骨缘向后推进，深度为1～2cm(不能穿透下鼻甲黏膜);持续10s或20s，关闭工作开关，退出等离子刀头。一侧下鼻甲打孔2～4个，术中出血不多。术后口服抗生素3d，不需填塞鼻腔。次日开始用生理盐水冲洗鼻腔，布地奈德喷鼻1个月。术后随访6个月。

1.3 鼻黏膜黏液纤毛传输功能测定 糖精试验测定鼻腔黏膜纤毛传送速率(mucociliary transport rate，MTR)。实验室温度控制在23～25℃，湿度在25%～55%。试验前先擤出鼻腔分泌物。受试者取坐位，试验时闭口经鼻呼吸，将直径lmm糖精颗粒在直视下置于受试者下鼻甲中间表面上，距离下鼻甲前端约10mm;从放置时间开始计时，每隔30s吞咽1次，到受试者感到甜味停止计时。用长卷棉子经前鼻孔插至鼻咽后壁，测出放置点到咽后壁距离，计算鼻腔黏膜黏液纤毛传送速率。如试验中受试者出现打喷嚏、咳嗽，则该次试验取消，于次日重试。

1.4 鼻腔通气评估 用鼻阻塞视觉模拟评分表(visual analogue scale，VAS)主观评价患者术前及术后6个月的鼻阻塞程度。

1.5 病理检查 4组各随机选取自愿做下鼻甲活组织检查病例1例，分别于术前、术后用利刀切取下鼻甲同一区域黏膜做苏木素－伊红(hematoxylin eosin，HE)染色检查。术前标本为手术中获得，术后标本为术后6个月于患者随访时获得。

1.6 统计学处理 检测数据采用SPSS12.0统计软件进行处理，计量资料用表示，术前、术后比较采用配对样本t检验，多组组间均值比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

4组术前、术后MTR和鼻阻塞VAS评分见表1。

表1 术前、术后鼻阻塞的MTR和VAS评分

C、D组的术后MTR低于术前，差异有统计学意义(t=2.53、12.79，P ＜0.05 或 P ＜0.01)。尤其是 D组，MTR明显下降，提示纤毛运输功能受到明显损害。术前鼻阻塞VAS各组之间差异无统计学意义，术后鼻阻塞的VAS均明显低于术前，差异有统计学意义(t=18.00、22.03、23.22、22.41，P ＜0.01)。A 组术后鼻阻塞的VAS明显高于其他各组，差异有统计学意义(方差分析 F=16.12，SNK 法 Q=5.48、5.56、5.98，P ＜0.01)，提示3档10 s的能量时间组合对改善鼻塞的效果要弱于其他各组。

各组患者术前、术后6个月下鼻甲活组织检查标本HE染色结果(表2和附1页图1～3):各组患者术前下鼻甲标本均为假复层黏膜上皮，表面纤毛完整，黏膜下见炎性细胞浸润，腺体形态正常(附1页图1)。术后6个月，各组患者下鼻甲标本HE染色结果见表2及附1页图2～3。

表2 术后6个月各组患者下鼻甲标本HE染色结果

A组、B组的术后鼻黏膜无明显损伤;C组的术后鼻黏膜在光学显微镜下可见轻度纤毛脱落、腺体变形，但糖精试验提示MTR未受明显影响;D组的术后鼻黏膜在光学显微镜下可见纤毛脱落严重，上皮结构紊乱、脱落，腺体结构减少，糖精试验提示MTR明显降低。

3 讨论

下鼻甲可对吸入的空气进行调温、湿润及滤过，可维持鼻腔的免疫功能，对控制鼻腔气流起到“阀门”作用。下鼻甲黏膜大部分为假复层纤毛柱状上皮，纤毛的数量、形态和运动都直接影响下鼻甲的功能。CITR治疗慢性肥厚性鼻炎，始于20世纪90年代末。原理是利用刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层，这些离子化粒子被电场加速而具有足够的能量打断靶组织中的有机分子链，形成小分子和低分子量的惰性气体;后者被快速去除，从而达到组织减容和消融效果。等离子刀工作时表面组织温度为40～70℃，对下鼻甲黏膜属低温损伤，术后对鼻黏膜黏液纤毛传输功能无影响［3］。但也有研究［4－5］发现，术后纤毛传输功能受到一定影响。本研究结果显示，CITR对鼻黏膜黏液纤毛传输功能的影响关键取决于等离子作用的能量强度和时间长短。术后6个月，D组鼻腔黏膜纤毛传送功能明显受损，原因可能为等离子射频运行过程中产生的热效应，会向靶目标周围邻近组织弥散传递。这一过程类似于激光手术中的热效应，但比激光要弱得多。等离子运行后，靶周组织的热效应和不断冷却之间进行竞争。等离子射频消融的能量越大或时间越长，靶组织中的热量就越多，热效应向周围邻近组织弥散传递，而人体组织热弛豫时间为1～2 ms，远远小于等离子的作用时间。所以当手术作用时间延长到20 s时，即使只用3档能量，热量仍不断积聚，从而损伤下鼻甲表面纤毛，进一步影响了黏液纤毛传输功能。

本研究结果还显示，每组术前、术后6个月的VAS评分差异均有统计学意义，说明以上4组能量时间组合的CITR对改善鼻阻塞均有效。4组术前VAS评分差异无统计学意义，A组与其他3组术后6个月VAS评分差异有统计学意义，B组、C组和D组的术后6个月VAS评分差异无统计学意义，说明3档10 s的能量时间组合对鼻通气的改善明显不如4档10 s、5档10 s和3档20 s的。但D组术后MTR明显降低，病理显示黏膜上皮明显损伤，故也不宜采用。虽然各组病理活组织检查例数有限，但上述结果仍能显示一种趋势:等离子能量越大，作用时间越长，对鼻黏膜的损伤越大，提示需要在保证临床疗效和保护鼻黏膜之间选择较好的平衡。

关于CITR对下鼻甲组织的损伤，可以初步得出以下结论:①损伤程度与消融的时间成正相关;②损伤程度与消融的档位成正相关;③消融时间增加的效果大于能量增加。我们认为，行下鼻甲CITR时，应选4～5档能量，持续10 s为宜。

［1］di Rienzo Businco L，Di Rienzo Businco A，Lauriello M.Comparative study on the effectiveness of coblation－assisted turbinoplasty in allergic rhinitis［J］.Rhinology，2010，48(2):174－178.

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