针灸治疗Ⅱ型糖尿病的研究进展*

宫翠红，蔡建伟，孙志

(南京中医药大学，江苏南京210029)

糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征，据胰岛素水平的绝对和相对缺乏分为Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病(T2DM)。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和胰岛β细胞功能减退作为T2DM的重要发病机制已为医学界所认识和接受，因此改善机体的胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性及保护胰岛β细胞功能成为预防和治疗T2DM的重要措施。针灸治疗T2DM疗效显著，现以近10年来的有关文献为主，将针灸治疗T2DM的临床和机理研究综述如下。

1 临床治疗

1.1 单一疗法

1.1.1 毫针疗法

刘晓峰［1］以针刺背俞穴为主，主穴:脾俞、胰俞、肺俞、肾俞，配穴:血海，捻转泻法，公孙、太溪、太渊、足三里、地机、三阴交、曲池，均平补平泻法，留针30 min，每次选2～3穴，共治疗30例，结果显效18例，有效10例，无效2例。谷建林等［2］采用董氏奇穴取穴，取双侧地皇穴、肾关穴、人皇穴、通肾穴、通胃穴治疗21例T2DM患者，观察空腹血糖及餐后2 h血糖的变化情况。结果提示董氏奇穴针灸降血糖作用效果明显优于盐酸二甲双胍组，总有效率达95.2%。姚玉芳等［3］运用耳针疗法治疗T2DM，选取胰胆、内分泌或压痛点为主穴。阴虚热盛者配肺、胃等穴;气阴两虚者配肺、肾等穴，阴阳两虚者配脾、肾等穴;血瘀气滞者配肝、肾等穴。治疗3个疗程后，两组治疗前后空腹血糖及餐后2 h血糖水平比较均有统计学差异，表明耳针疗法对T2DM有一定疗效。

1.1.2 艾灸

宫军［4］认为糖尿病多因过食肥甘、情志失调、劳逸过度而致阴虚燥热，阴虚的重点在肾，是其本，燥热的重点在脾、肺、胃，是其标。迁延日久，阴损及阳可见气阴两伤、脾肾两虚。取穴气海、关元、三阴交、阴陵泉、太溪、肾俞、命门、脾俞、中极、复溜、足三里，每穴灸治5～10壮，结果灸法治疗组总有效率88%，明显优于优降糖对照组53.33%。

1.2 综合疗法

1.2.1 针、药结合

吴维平［5］按上中下三消论治，主穴:膈俞、脾俞、足三里、三阴交，上消配肺俞、少商、意舍、承浆，中消配胃俞、中脘、丰隆，下消配肾俞、命门、关元、复溜、涌泉，平补平泻法，并服中药汤剂:熟地150 g，麦冬、山茱萸各100 g，人参50 g，车前子20 g，日1剂，共治疗42例，显效27例，痊愈1例，好转10例，无效4例。李雪梅等［6］按上消、中消、下消辨证，上消:以消渴汤加味，针刺神门配肺俞，内庭加胃俞;中消以竹叶石膏汤加味，针刺胃俞加中脘、内庭、三阴交;下消以知柏地黄汤加味，针刺太溪加肾俞，太冲加肝俞、关元。总有效率96%。申鹏飞等［7］认为T2DM患者普遍存在情绪障碍，而负性心理加剧了糖代谢紊乱致使血糖控制不良。针刺组在常规药物治疗同时予调神针法治疗，针刺百会、风府，结果:治疗后两组患者情绪障碍均得到改善，两组患者FPG、PG2h、HbA1c水平均有所下降，同时针刺组效果更好。结论:针药结合治疗有协同作用。

1.2.2 针灸结合

廖辉等［8］进行了针刺、艾灸、针加灸胃脘下俞穴治疗糖尿病临床观察，随机分为针刺组、艾灸组、针刺加艾灸组，取胃脘下俞穴进行治疗，结果:治疗后3组患者临床症状明显改善，FBG、24 h尿糖定量、HbA1c、TC、TG、LDL均有不同程度降低，HDL均有升高，但以针刺加艾灸组效果最佳。

1.2.3 其他

黄柏铭等［9］探索针灸对2型糖尿病人血清生化指标及抗氧化活性的作用。方法:随机收集确诊的2型糖尿病病例26例，在糖尿病常规治疗下，分成针灸组与对照组。2组分别检测糖尿病患者血清生化指标、抗氧化指标及踝臂血压指数等项目。结果:针灸组与对照组比，针灸组血清糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG)比对照组呈现有意义降低(P＜0.05);踝臂血压指数(ABI)有显著恢复(P＜0.01);针灸组对血清抗氧化指标SOD、SOD/MDA也有显著意义的增加(P＜0.01)。提示针灸对2型糖尿病人代谢紊乱、阴阳失衡的生化改变及氧化应激状态的改善有显著的调节作用。

2 机理研究

2.1 改善胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)

胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官、组织对胰岛素生物学效应的反应性降低或丧失。它是T2DM的发病基础。影响胰岛素抵抗的主要因素有胰岛素受体的数目、受体的亲和力及胰岛素受体底物的水平。胰岛素抵抗可以分为外周性和中枢性两种。

2.1.1 调整外周胰岛素抵抗

对胰岛素受体水平的调节:刘志诚等［10］发现T2DM大鼠红细胞和脂肪细胞INSR数目减少，INSR亲和力减低，针刺组红细胞和脂肪细胞INSR数目明显增加，INSR亲和力提高。提示针刺可以增加T2DM大鼠红细胞和脂肪细胞INSR数目，提高受体亲和力，且这一变化与血清胰岛素浓度呈负相关，提示针刺可以通过改善受体缺陷改善IR。蔡辉等［11］观察了针刺对T2DM大鼠脂肪组织INSR基因表达的影响。结果与正常组比较，模型组FBS、FINS、ISI、Homa－IR水平显著上升(P＜0.01)，INSR基因水平表达显著降低(P＜0.01);与模型组比较，针刺组FBS、FINS、ISI、Homa－IR显著下降，INSR基因表达显著升高(P＜0.01)。与优降糖组比较，治疗后针刺组FINS水平显著降低，INSR基因表达显著升高(P＜0.01)。提示T2DM大鼠存在脂肪细胞INSR基因表达低下，针刺可上调T2DM大鼠脂肪细胞INSR基因表达，且作用优于优降糖。研究发现，脂肪组织有着重要的内分泌功能［12］。脂肪组织分泌的脂联素(adiponectin)、抵抗素(resistin)和TNF－α等对摄食、能量消耗、碳水化合物和脂质代谢方面具有广泛的影响［13］。TNF－α在介导IR中起着中心介质的作用，一方面直接作用于胰岛素信号转导系统，干扰胰岛素受体后信号转导而改变胰岛素的敏感性，另一方面，TNF－α通过升高游离脂肪酸(FFA)［14］和瘦素(Leptin)［15］导致胰岛素抵抗。孙娜等［16］观察了“双固一通”针法(取“关元”、“足三里”、“胰俞”配合电针)对糖尿病大鼠血清TNF－α的影响，结果:针刺组糖尿病大鼠血糖、血清TNF－α水平降低，对于降低的胰岛素有升高的趋势，与模型组相比有显著性差异(P＜0.05)。提示“双固一通”针法在降低血糖的同时使大鼠的TNF－α水平降低，可能是其改善IR的重要作用机制。袁爱红等［17］发现针刺可以使T2DM大鼠升高的FBG、FINS、TNF－α水平明显降低(P＜0.05)，血清脂联素和抵抗素水平与T2DM的发病无明显关系，提示血清TNF－α可能参与了T2DM的发病机制;针刺有明显的降血糖、改善IR、抑制血清TNF－α作用，且其作用优于优降糖。

对胰岛素受体底物1和2基因(IRS1和2mRNA)表达的调节:目前研究认为胰岛素受体底物(insulin receptor substrate，IRSs)家族与T2DM发病相关，研究表明:敲除IRS－1基因的小鼠会出现胰岛素功能受损［18～19］在30%的T2DM直系亲属和病态肥胖者的脂肪细胞中，IRS－1基因表达偏低［20］。蔡辉等［21］观察了针刺对T2DM大鼠肝组织IRS1和IRS2 mRNA表达的影响。发现针刺组和优降糖组FBS和FINS比模型组显著降低，模型组IRS1mRNA相对含量是正常组的25%，针刺组为正常组的2.83倍，优降糖组为正常组的1.23倍。模型组IRS2mRNA相对含量为正常组的2.19倍，针刺组IRS2mRNA相对含量为正常组的4.84%，优降糖组IRS2mRNA相对含量为正常组的4.59倍。提示针刺和优降糖均可上调T2DM大鼠肝组织IRS1mRNA的表达，针刺对T2DM大鼠肝组织IRS1 mRNA表达的上调作用优于优降糖，针刺具有显著抑制T2DM大鼠肝组织IRS2mRNA表达的作用，而优降糖无此作用。

2.1.2 改善中枢胰岛素抵抗(IR)和中枢瘦素抵抗(LR)

随着胰岛素中枢生物学作用的发现，T2DM是否存在中枢胰岛素抵抗成为研究热点。胰岛素的中枢作用仍然是通过胰岛素受体(INSR)和磷脂酰肌醇3－激酶(PI3K)途径介导的，胰岛素在中枢的受体主要位于弓状核。袁爱红等［22～23］探讨T2DM大鼠是否存在中枢IR以及针刺对T2DM大鼠弓状核胰岛素受体和瘦素受体基因表达的影响。结果发现T2DM大鼠存在弓状核INSR基因表达低下，即T2DM机体存在中枢IR，针刺和优降糖均可以改善T2DM大鼠弓状核INSR基因的表达，且针刺组优于优降糖组;T2DM大鼠模型明显消瘦后出现FLP下降，优降糖组存在明显的LR，针刺可以在一定程度上改善弓状核OB－R基因的表达。

2.2 调节脂肪－胰岛轴的功能

大量研究发现胰岛素与瘦素(LP)之间存在双向作用。胰岛素能刺激LP分泌，增加LP mRNA表达，同时LP又能直接抑制胰岛素分泌［24］。瘦素与胰岛素之间存在“脂肪－胰岛素”内分泌轴［25］。刘志诚等［26］观察发现肥胖大鼠体质量、体脂及血清瘦素和INs水平均显著高于正常大鼠，而下丘脑瘦素和INS水平均显著低于正常大鼠。针刺治疗取得良好减肥疗效同时，肥胖大鼠血清瘦素和INS水平均有明显降低，而下丘脑瘦素和INS水平却明显升高。结论肥胖大鼠瘦素和INS血脑转运异常可能是产生LR和IR的重要原因。针刺对肥胖机体下丘脑和血中瘦素和INS水平的良性调节作用可能是改善LR和IR的一个重要环节。蔡辉等［27］发现治疗前肥胖T2DM患者存在显著的高血糖、高胰岛素血症、高瘦素血症，治疗后患者的FBG、FINS、FLP水平均明显下降，说明针灸具有显著的降血糖作用，同时对改善T2DM机体IR和LR状态具有良好的疗效。结论:肥胖T2DM患者存在“脂肪－胰岛”轴功能紊乱，针灸可以调节肥胖T2DM机体紊乱的“脂肪－胰岛”轴功能。

2.3 保护胰岛组织并减少并发症的发生

刘志诚等［28］对针刺前后T2DM大鼠胰岛β细胞的超微结构进行观察，发现针刺组胰岛β细胞的体积与正常组接近，胞质中分泌颗粒减少 ，胞质中高尔基体、粗面内质网和线粒体不发达，未见胰岛周围有化生的β细胞存在，β细胞与毛细血管内皮之间的结构与正常组所见相同。认为针刺可以改善T2DM大鼠胰岛β细胞代偿性分泌亢进的形态学改变。张业辉等［29］观察了电针对糖尿病大鼠胰岛β细胞的影响。电针治疗后，造模对照组大鼠胰岛的β细胞数量明显下降，细胞肿胀坏死。造模对照组大鼠VED变扁，细胞膜僵硬变直，反映VEC连接嵌合不佳。电针治疗组大鼠血糖显著下降，胰岛β细胞修复再生显著增强，能较好地保护VEC的形态结构。提示针刺能降低血糖、修复胰岛β细胞，有效地保护VEC，从而防治糖尿病及血管并发症。

3 小结

众多学者对针灸治疗T2DM的机理与临床进行了深入研究，针灸临床主要根据中医理论辨证施治，其机理主要是针灸对失调的神经、内分泌代谢等系统具有良性的调整作用。目前针灸治疗T2DM的临床、实验研究大多集中在治疗前后临床疗效等指标的观察，且对胰岛素抵抗的研究较多，对于针刺对胰岛β细胞的保护作用研究相对较少，应作为今后研究的重点;此外，根据中医治未病的思想，T2DM早期的针灸干预治疗也应作为今后研究的重点。

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