腔镜深筋膜下交通支离断术联合小隐静脉剥脱治疗下肢复发性溃疡16例

梁建华，蒋祖福，杨余沙，金 冲，庄旭升，潘学峰，莫金刚

下肢复发性静脉曲张性溃疡是大隐静脉剥脱术后数月至数年后发生的小腿皮肤溃疡，多见于足靴区。其原因涉及下肢深静脉及残余的交通支静脉与浅静脉功能不全，致局部静脉压增高而发病。我们以腔镜深筋膜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)联合小隐静脉主干剥脱的方法治疗16例（22肢），取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 一般资料

本组共16例（22肢），男11例，女5例；年龄45～68岁，中位年龄56岁。均有大隐静脉高位结扎、剥脱手术史，至上一次手术时间8个月～38个月，中位时间18个月。溃疡均位于小腿足靴区，长径自30～150 mm。都有轻重不等的足靴区皮肤色素沉着及皮肤增厚，苔藓样改变，部分病人有较为明显的小隐静脉及其属支的曲张。15例（21肢）行静脉顺行造影，1例因皮肤增厚、苔藓样变严重，无法行足部浅静脉穿刺，行静脉B超检查。

2 手术方法

患者麻醉后，于胫骨粗隆下方约5 cm处作一约2 cm长的纵形切口。分离至深筋膜后，再于其上作一约1 cm长的切口，置入10 mm腹腔镜套管并注气，压力为15 mmHg。插入镜头，以镜头推剥，扩大筋膜下间隙。于第1个切口内下约5 cm处再作一1 cm切口，在腔镜监视下穿刺置入第二个10 mm套管作为操作孔。分离筋膜下间隙，范围前方至胫骨内缘，下方至内髁上方，后方至小腿中线处，遇有较粗大的交通支，则以钛夹夹闭两端后剪断。完成交通支离断后放出气体。再于腘窝下方小腿正中位作小切口，找到小隐静脉主干后，分段剥离至近外踝处。如有通向溃疡的属支，再作小切口予以结扎或剥除。

3 结果

每条患肢均有2～4条较为粗大的交通支。术后第3 d首次换药，解除弹力绷带，聚维酮碘消毒后，溃疡面生理盐水冲洗，再敷以凡士林纱布及纱布。溃疡处疼痛减轻，溃疡面较术前干燥，溃疡周围有新生皮肤生长，溃疡面残留皮岛扩大，患肢肿胀较术前消退，腿围缩小。5例（7肢）溃疡面积大于5×5 cm，术后5～7 d行游离皮片移植术。术后无切口感染、筋膜下血肿及深静脉血栓等并发症发生。均得到随访，随访时间5～24个月，平均9个月。1～2个月内溃疡均愈合，随访期间溃疡均无复发，患肢酸胀、沉重感均较术前明显减轻。

4 讨论

下肢复发性静脉曲张性溃疡的原因，多由残留的交通静脉功能不全及残存浅静脉属支迂曲扩张所致。常规大隐静脉高位结扎、剥脱术，是一种非直视下及非精确定位下的手术，由于静脉本身的变异较多，且大隐静脉剥脱术的手术是一种皮下手术，层面较浅，交通支静脉与大隐静脉血管壁结构及抗张力的差异，在抽剥大隐静脉时可能存在交通支破坏不彻底及残存，术后交通支返流情况依然存在，可导致溃疡等症状复发。所以，处理残存的交通支是治疗复发性静脉曲张性溃疡的关键，而剥脱小隐静脉主干可以解除因小隐静脉系功能不全而引起的溃疡部位的静脉高压，增加了溃疡愈合的机率。SEPS术由于可在远离病变部位的皮肤上作切口，减少了切口并发症，并有离断穿通静脉彻底、准确、可靠，术后恢复快等特点，而得以广泛应用。多项研究表明，SEPS手术能有效治疗由于交通静脉功能不全引起的下肢溃疡，减少溃疡的复发[1-4]。

通过本组病例的治疗表明，对于下肢复发性静脉曲张性溃疡，SEPS联合小隐静脉主干剥脱手术，是一种可以选择的治疗方法。

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