三角形解剖支持板治疗跟骨关节内骨折

李海音，艾进伟，姚晓凯

1.河南省驻马店市中医院骨科（驻马店463000）

2.河南省中医院骨科（郑州450000）

跟骨关节内骨折是一种严重复杂的创伤，由于跟骨严重压缩、碎裂和骨折块的移位，致后足的生物力学环境受到破坏，治疗比较困难，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症。我院2006年6月—2009年1月对21例（29足）跟骨骨折行切开复位三角形解剖支持板内固定治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组共21例29足，男13例，女8例；年龄19～65岁，平均39.3岁。其中高处坠落伤15例，车祸4例，其他2例。Sanders分类：Ⅱ型12足，Ⅲ型15足，Ⅳ型2足。X线片显示Bohler角为-10°～20°。3例4足急诊手术，其余为7～14 d，平均10 d。

2 治疗方法

三角形跟骨解剖支持板根据跟骨的形态结构及骨折特点设计，分为前支撑臂、后支撑臂、张力臂、牵拉臂及加强臂五个部分。三角形框架结构刚好与跟骨骨小梁所形成的三角形空间相吻合。前支持臂可以支撑跟骨前束压应力，其上方的锁定孔特殊设计，以便角度螺钉更好的固定到载距突。后支撑臂可以支撑后束压应力，与前支撑臂共同支撑后关节面和维持复位的跟骨高度。张力臂可以维持跟骨下张应力和复位后跟骨的纵轴长度。牵拉臂稳定跟骨粗隆部，加强臂固定在跟骨前部。

硬膜外或股神经及坐骨神经阻滞麻醉。选择足跟外侧L形切口，不使用电刀分离组织。将跟骨外侧软组织向上分离至距下关节，利用无牵拉技术暴露手术野，注意保护好跟骨外侧动脉、腓骨长短肌腱和腓肠皮神经。将外侧壁呈合页状翻开，用3根直径2 mm克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨，向上折弯以充分显露视野。用撬骨刀或骨圆针沿外侧壁后距关节面塌陷之骨折线插入后向上撬拨，使后距关节面恢复正常。恢复Bohler角及Gissane角。克氏针临时固定，按标准位置安放三角形支持板，螺钉固定。放置引流管，术后24～48 h拔除。2周拆线，3个月后负重行走。

3 治疗结果

本组21例29足，术后随访6～30个月，平均14个月。术后3个月骨折全部愈合，皮瓣坏死2例，经换药后愈合。X线片跟骨结节关节角21足＞35°，8足＞30°。按Maryland[1]评分标准评价术后功能，优17足，良8足，可3足，优良率86.7%。

4 讨论

对波及距下关节的跟骨骨折，只有恢复了跟骨关节面的解剖形态，才能较好地恢复足的功能。要使跟骨后距关节面骨折块得到有效固定，必须使跟骨的内外侧壁都有可靠的支撑点，内侧的支撑点可以通过完整无移位的载距突或跟骨内侧壁得以实现。但在跟骨外侧壁，由于其骨皮质极薄，骨折后，特别是严重的粉碎性骨折后，外侧壁难以有足够的强度和支撑点维持后关节面的稳定。由于跟骨特殊的负重部位，要求内植入物不但具有抗压、抗拉、抵挡应力的性能，还要符合解剖学上的特性，具有一个稳定的力学构型[2]。三角形解剖支持板以三角形框架为主体，由前支持臂、后支持臂、张力臂、牵拉臂及加强臂5个部分组成，同跟骨骨小梁的生物力线相符合。本组21例29足，均采用三角形解剖支持板固定，支持板借助3个相对结构牢固的附着点，固定后达到了1个相对稳定的力学支撑，重建一个完整的外侧壁，利用载距突及其与之相连的跟骨内侧壁骨折块在跟骨骨折中的稳定性，和拧入载距突的锁定螺钉及内侧壁的固定螺钉，形成了一个稳定的框架结构。牵拉臂固定在跟骨粗隆上防止了跟骨粗隆受到跟腱牵拉而出现的向上移位，加强臂固定跟骨远端，使跟骰关节得以稳定。

我们认为，跟骨三角形支持板完全符合跟骨内骨小梁的生物力线排列，能够支撑并恢复跟骨的形态结构，加强跟骨透亮区的力量，有利于跟骨术后功能恢复。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operqtive treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures:resultsusing apqog⁃nostic computed tomography scan classication Clin Orthop,1993,290():87.

[2]孙永强，和艳红，魏景梅.跟骨解剖支持板的研制及临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7):542.