微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石246例

袁鹤胜，李和明，程跃，任胜强

1.浙江省宁波市第一医院泌尿外科（宁波315010）

2.宁波113医院泌尿外科

经皮肾穿刺取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自应用于临床以来，由于其创伤小，术后恢复快，受到泌尿外科医师的青睐。我院于2002年10月—2007年6月在PCNL基础上，应用输尿管镜微创经皮肾穿刺取石术（Mini-PCNL）治疗输尿管上段结石246例，取得了满意效果。

1 临床资料

本组共246例，男165例,女81例；平均年龄（38±3）岁。右侧输尿管结石126例,左侧108例,双侧12例。伴同侧肾结石28例，伴双肾结石20例。结石长径15～35 mm，横径8～20 mm。病史6个月～10年，平均3.5年。30例曾行1次ESWL，16例行2次ESWL。15例曾行患侧输尿管切开取石术。均经肝肾功能、中段尿培养、出凝血功能及尿常规及B超、腹部平片、静脉肾盂造影等检查，静脉肾盂造影显示患侧肾脏均有不同程度的积水，其中52例患侧肾脏不显影，同时行CT检查，结石均位于第五腰椎横突平面以上。有尿路感染者术前3 d抗感染治疗。

2 手术方法

连续硬脊膜阻滞麻醉，截石位。患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管。改俯卧位，腹部垫高6～10 cm。取11肋间或12肋下腋后线与肩胛下角线之间作穿刺点[1]，采用C臂机X线定位，用18G肾穿刺针向中盏或下盏方向穿刺。穿刺成功后置入0.032英寸斑马导丝，用筋膜扩张器扩张至F16，置入F16Peel-away鞘，将输尿管镜置入输尿管上段。直视下用瑞士产EMS气压弹道碎石机将输尿管结石击碎。碎石结束后常规放置F7双J管引流4周，置肾造瘘管。

3 结果

本组246例，全部取取石成功。结石总取净率99.2%（244/246）。244例一次性取石成功，2例合并同侧肾结石，经两次取石成功。其中一期行双侧输尿管上段结石微造瘘输尿管镜下气压弹道碎石取石术6例。平均手术时间为（56±8）min，术中出血量平均（50±10）mL，术后平均住院时间（8±2）d。术后4 d行KUB复查，明确是否有结石残存。术后5 d拔除肾造瘘管，有残存结石者保留肾造瘘管并于术后5～7 d行二期取石。无术中及术后大出血，皮下血肿发生2例，予加压包扎。

4 讨论

随着微创泌尿外科的发展，目前已有95%～98%的输尿管结石患者已不必行开放手术治疗[2]。输尿管镜下气压弹道碎石原理是在输尿管镜直视下，将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹脉冲式撞击结石[3]，使结石击碎，并经通道冲洗出结石，较大颗粒结石用取石钳取出。

我院自2002年10月采用微创经皮肾穿刺术取石以来，只将通道扩张至F14或F16，显著降低了术中大出血及肾皮质撕裂的危险性[4]。手术操作过程中，应尽量将输尿管导管置入肾盂，以利显示肾盂肾盏全貌，同时有利于寻找肾盂出口。术中穿刺尽量选择中盏，以便同时处理并发肾盂内各盏内的结石。将Peel-away鞘推入输尿管上段接近结石部位，这样碎石后的结石不易返流至肾盂内，可一边碎石一边冲冼出粉碎之结石。输尿管粘连结石不易粉碎，可在结石碎裂后用输尿管镜钳钳除，伴有息肉的一并钳除，术后放置D-J管及肾造瘘管。必要时可以冲吸肾盂，将肾盂内的血凝块尽可能地吸出，以免造成肾造瘘管不通畅。出血明显者可夹闭肾造瘘管（40±10）min，使肾盂内有一定压力，减少出血；出血少者不必夹闭肾造瘘管。

病史较长伴有中重度肾积水的输尿管上段结石，往往与输尿管粘连，且并发息肉的为数不少，这种结石称为嵌顿性结石[5]。逆行输尿管镜取石难度大，ESWL碎石效果欠佳。对拒绝开放手术并伴有中重度肾积水的输尿管上段结石，及ESWL效果差的输尿管上段结石，微创经皮肾输尿管镜下碎石取石术具有更大的优势，我们首先考虑行Mini-PCNL。

Min-PCNL创伤小，几乎所有上段输尿管结石均能处理，我们曾成功地对位于L5水平伴有重度肾积水的输尿管结石行Mini-PCNL，术后患者恢复快，住院时间较短。由于是肾微造瘘，术中术后出血也较少。对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者，尤有重要意义。肾穿刺通道只扩张到F14或F16，并以输尿管镜代替肾镜手术，显著降低了术中大出血、肾皮质撕脱的危险性。我们认为，下列情况应优先考虑行Mini-PCNL：⑴输尿管上段结石病史超过半年且有中重度肾积水者。⑵并有同侧肾结石者。⑶ESWL治疗效果差的输尿管上段结石。

[1]曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(10):671.

[2]张军，李羽佳，曾春明，等.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石治疗肾输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2007，13(5):522.

[3]曹正国，诸禹平，苏红，等.现代微创手术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2007，13(10):1052.

[4]李逊.经皮肾镜术[J].临床泌尿外科杂志，1996，11(6):365.

[5]李天，李逊，曾国华，等.经皮输尿管镜肾穿刺治疗输尿管上段嵌顿性结石127例临床分析[J].中国综合临床，2007，23(5):451.