《伤寒杂病论》经方临证验案 4则

姜晓维,郑丰杰

(1.北京市门头沟区医院,北京 102300;2.北京中医药大学基础医学院,北京 100029)

《伤寒杂病论》作为我国第一部理法方药完备、理论联系实际的医学经典著作,系统地揭示了外感热病和内伤杂病的诊治规律,书中蕴含的汗、吐、下、和、温、清、补、消等治法为后世医学临床治疗各科疾病提供了范例,被誉为“方书之祖”。该书所载方剂组方严谨,主治明确,立法用药纯而不杂,用之得当,效如浮鼓。笔者临床常用书中经方治疗疑难杂症,兹举验案 4则介绍如下。

1 小承气汤合酸枣仁汤治疗抑郁

患者,女,23岁,2008年5月 7日初诊。主诉:精神失常三个月余。患者三个多月前因失恋而万念俱灰,多日以泪洗面,喜独自幽居,不欲见人,或站立十几个小时,不吃不喝,或暴饮暴食,曾多方治疗,疗效欠佳,遂前来就诊。现症:目光呆滞,面色晦暗,喜多食,大便秘结已多日不行伴腹胀,口干渴而臭,乳房胀痛,寐欠安,舌质红,舌体瘦,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:精神分裂症。中医诊断:抑郁,证属虚实夹杂,以阳明积热、肝郁化火为主,兼有阴血不足。治宜通腑泻热,养血安神。给予小承气汤合酸枣仁汤加味治疗,处方:大黄 10 g,枳实 10 g,厚朴 10 g,炒枣仁 30 g,川芎15 g,知母15 g,茯神30 g,珍珠母30 g,生甘草6 g。1 d 1剂,水煎服。服药5剂,大便得下,食量锐减,舌质红,舌体瘦,苔黄腻,脉弦。上方大黄减半,加柴胡10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。服药 10剂,诸症平稳,大便有时不爽,寐欠安,舌质红,舌体瘦,苔腻,脉弦。上方加柏子仁 30 g、百合30 g。继服 10剂,病愈。

按 本例患者发病在春主生发、肝喜疏泄之节,因情感不舒导致肝气横逆脾胃,故郁郁寡欢,食欲不振;肝气郁结,日久化热,导致胃火炽盛,饮食不节;水谷为滞,郁火食滞相合,上扰心神,煎迫阴津,日久失治,怪证迭出。笔者以小承气汤逐胃肠积滞、清热除烦,以酸枣仁汤养血柔肝,合珍珠母镇静安神,仿仲师之法,有是证用是方,故收效甚捷。

2 桂枝汤治疗痤疮

患者,女,23岁,2009年 10月 9日初诊。主诉:面部疖肿、瘙痒半年余。患者半年前患重感冒缠绵不愈,遍服中西医治感冒之成药,历时 2周余方神清气爽,但从此渐在额头发际、面颊、口唇四周等出现红色丘疹,瘙痒,无脓水,以后常因冷风、情绪、饮食不适而诱发加重,曾服用清热解毒之品但疗效不佳,平素不喜冷饮。现症:形体瘦弱,肤色白,面颊有许多红色丘疹,有脓头,纳可,寐安,二便调,舌质红,苔薄白,脉浮缓。西医诊断:毛囊炎。中医诊断:痤疮,证属风热遏表、营卫不和。治宜解肌祛风,清热利湿。给予桂枝汤加味治疗,处方:桂枝 10 g,赤、白芍各10 g,甘草6 g,大枣6枚,蝉蜕10 g,生姜10 g,白鲜皮 10 g。1 d 1剂,水煎服。服药 5剂,痤疮好转,脓头消失,无新起,舌质红,苔薄白,脉浮。上方加牡丹皮10 g、炒白术10 g。继服 10剂,病愈。

按 现代医学认为痤疮多与内分泌紊乱有关,中医学认为该病多由热毒兼湿蓄积血引起,常以金银花、连翘、栀子、黄芩、土茯苓、龙胆草、生地黄、丹参、蛇蜕等清热利湿之品治之。桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方,临床广泛应用于内、外、妇、儿各科。柯琴谓此方“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,自汗出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗;若妄汗、妄下,而表不解者,仍当用此解肌”,他对画地为牢、作茧自缚地限制桂枝汤适应范围之医者痛加针砭,曰:“粗工妄谓桂枝汤专治中风一证,印定后人耳目……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢,随手而癒。”然则仲景明训“桂枝本为解肌”者何也?唐容川曰:“皮毛一层为卫所司,肌肉一层为营所宅。”解肌者,解散透卫而入营之外邪,乃调和营卫之手段,明非发汗也;而发汗者,发散卫分之邪,其治在皮毛。本例患者用清热解毒常法治之而无效,改用调和营卫、气血之桂枝汤加味治疗即迅速奏效,而且巩固,值得研究。张景岳曾断言:“营卫即是血气。”余尝引申之曰:“营卫和谐于外者,气血必定和谐于内焉,反之亦然。”此言其生理也;若气血不和于内者,营卫亦不和谐于外,此言其病理也。然气血不和导致营卫不和者,其表现形式又因人而异。此例即因风血相搏于肌肤,发为痤疮,而非自汗者也。然病虽异而病理同,故仍用桂枝汤法,异病同治者也。

3 茵陈蒿汤合三仁汤治疗消渴

患者,男,40岁,2008年 7月10日初诊。主诉:口中黏腻、大便不爽 15 d。患者患糖尿病10年,期间间断服用多种降糖药,近 3年来主要以注射胰岛素控制血糖,效果尚可,15 d前因工作劳累导致血糖控制欠佳,空腹血糖12mmol/L,加大胰岛素注射量后仍不能控制,遂前来就诊。现症:体格肥胖,面红、有一层浮垢,视之如涂油,性情急躁易怒,口中甜而黏腻不爽,厌食油腻,小便黄赤而浊,大便黏滞不爽,舌质红,苔黄而厚腻,脉弦滑而数。西医诊断: 2型糖尿病。中医诊断:消渴,证属湿热蕴结。治宜清利湿热。给予茵陈蒿汤合三仁汤加味治疗,处方:茵陈30 g(先煎),大黄10 g,生栀子20 g,生薏苡仁30 g,佩兰12 g(后下),杏仁9 g,白豆蔻6 g,生地黄30 g,泽泻10 g,淡竹叶10 g,生甘草6 g。1 d 1剂,水煎服。服药5剂,空腹血糖下降为8 mmol/L,性情急而不躁,口中仍然黏腻不爽,厌食油腻感有好转,小便黄,大便尚可,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。上方加蒲公英30 g、厚朴10 g。继服 10剂,脾气有所收敛,口中黏腻、厌食油腻感大有好转,小便黄,大便调,舌质红,苔腻,脉弦滑,空腹血糖下降为7.5mmol/L。嘱患者继续西医治疗,控制饮食,锻炼身体。

按 糖尿病属中医学“消渴”范畴。根据该病阴虚燥热的特点,治疗时常以养阴清热为基本法则,分别从肺、胃、肾入手论治。但本例患者实属痰盛之体,湿浊之邪阻滞中焦而清浊不分,湿浊上泛于口而黏腻不爽,脾失健运、精微下趋则便浊。《素问·奇病论》言:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴,治之以兰,除陈气也。”本病案病机关键在于湿热蕴结中焦,故以清热利湿、芳香化浊为法,正合“治之以兰,处陈气也”之旨。倘若拘于阴虚燥热的病机特点,治以滋阴泻火之品,实不能取效如此。由此可见,中医之疗效在于“随证治之”,万不可拘泥于陈规而不敢越雷池一步,当有是证用是药。

4 半夏厚朴汤合四逆散治疗梅核气

患者,女,32岁,2010年 5月 9日初诊。主诉:咽部哽咽不适 3个月,加重 10 d。患者 3个月前因工作不顺加之外感后出现咽部梗塞感,不时咳痰,于某医院耳鼻喉科就诊,诊断为颗粒型咽炎,给予口服消炎药及雾化吸入化痰药等治疗,疗效均欠佳,10 d前病情加重,遂前来就诊。现症:咽部异物感,吐之不出,咽之不下,咽痒咽干,咳嗽时有白痰黏腻,不易咳出,纳呆,寐欠安,大便秘结,舌质红,苔稍黄,脉弦滑。西医诊断:慢性咽炎。中医诊断:梅核气,证属痰凝气滞兼有化热之势。治宜清热化痰散结。给予半夏厚朴汤合四逆散加味治疗,处方:清半夏9 g,厚朴10 g,紫苏10 g,玄参20 g,柴胡10 g,枳实6 g,白芍10 g,瓜蒌15 g,牛蒡子10 g,浙贝母10 g,桔梗10 g,生甘草6 g。1 d 1剂,水煎服。服药 5剂,诸症好转。继服 15剂,诸症锐减。上方加玫瑰花、金银花、麦冬各 10 g,调理善后。

按 梅核气病机多为情志郁结,气机不畅,气不行津不布,聚而为痰,痰气交阻,上逆咽喉而致。《金匮要略》曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”故给予半夏厚朴汤合四逆散加味治疗。方中半夏、厚朴辛以散结、苦以降逆,紫苏发汗解表、理气宽中,四逆散宣通郁气、疏肝理脾,玄参、浙贝母、牛蒡子清热养阴利咽,瓜蒌软坚散结,桔梗、甘草开宣肺气、利胸膈而畅咽喉。诸药合用,气畅痰消,病自愈。