论胰为奇恒之腑

张 磊,潘晓蓉,宋晶晶

(1.贵阳中医学院 2009级硕士研究生,贵州贵阳 550002;2.贵阳中医学院第二附属医院,贵州贵阳 550002)

藏象学说是中医理论的核心,是五脏六腑、奇恒之腑的具体内涵,是中医学精髓——“证”的基石。虽然中医学的藏象理论中没有关于胰的阐述,但就胰腺生理功能、临床表现和治疗等方面来看,笔者认为“胰为奇恒之腑”,探讨如下。

1 现代医学对胰腺的认识

1.1 解剖位置

胰腺是机体第二大腺体,长 17～20 cm,宽 3～5 cm,厚1.5～2.5 cm,质量 82～117 g,斜向左上方紧贴于第 1,2腰椎体前面,分为胰头、颈、体、尾 4部分,各部无明显界限。胰头较为膨大,嵌入十二指肠环内,其下部向左突出并绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突,此处常有 2～5支小静脉汇入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉前方的部分为胰颈。胰颈和胰尾之间为胰体,占胰腺的大部分,其后紧贴腰椎体。胰尾是胰左端的狭细部分,行向左上方抵达脾门。

1.2 生理功能

胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液,是一种透明的等渗液体,每日分泌约750～1 500 mL,pH为7.4～8.4,主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化酶及由中心腺泡细胞和导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、梭基肤酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等,其中胰淀粉酶可水解淀粉生成糖类,胰脂肪酶可分解三酰甘油为脂肪酸、一酰甘油和甘油,胰蛋白酶和糜蛋白酶均能将蛋白质分解为月示和胨。由于胰液中含有可水解食物中各种主要成分糖、脂肪和蛋白质的消化酶,因此在所有的消化液中是最重要的一种。胰腺的内分泌来源于胰岛。胰岛是大小不等、形状不定的细胞集团,散布于腺泡之间。胰腺约有 100万个胰岛,主要分布于胰体尾。胰岛有多种细胞,β(B)细胞为主,分泌胰岛素;其次是分泌胰高血糖素的α(A)细胞,以及分泌生长抑素的δ(D)细胞;还有少数分泌胰多肽的 PP细胞、分泌促胃液素(胃泌素)的G细胞和分泌血管活性肠肽(VIP)的D1细胞等。胰岛素由胰岛的 β细胞分泌,β细胞占胰岛细胞的 60%～80%。胰岛素的生物学作用是调节糖、脂肪、蛋白质的代谢,尤为重要的是对糖代谢的调节;胰高血糖素主要是调节糖代谢;生长抑素主要是抑制胰液的分泌。

2 中医藏象学说中有关奇恒之腑的定义分析

中医学认为奇恒之腑形态似腑,多为中空的管性器官,而功能似脏,主藏阴精,具有“亦脏亦腑”、“非脏非腑”、“能藏能泻”的特殊生理作用,如女子胞就有藏蓄阴血和定期排泄经血、孕养胞胎和分娩胎儿的生理功能;胆则有储存和排泄胆汁的作用。同样,胰腺的特点亦为“有藏有泻”。胰腺位于中焦,中空似腑,有分泌和排泄胰液的功能,其性宜通不宜滞,并且以下行为顺,这一生理功能似腑;其藏有胰岛素等精汁,藏而不泻的生理功能似脏;且其所排泄的又非秽浊之物,完全符合中医学有关奇恒之腑的定义。

3 从胰腺炎角度谈中医学对胰腺的认识

急性胰腺炎是临床上常见的消化系统急症,多因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食引起,临床上主要以急性腹痛、发热伴恶心呕吐、血尿淀粉酶升高为特点。中医学虽无“急性胰腺炎”之病名,但根据本病的病因及临床特点,仍能从历代文献中找到大量与本病相关的论述。近年来,广大的中医工作者对本病研究不断加深,对本病的病因病机的认识及治疗也有了很大发展,兹述如下。

3.1 对急性胰腺炎病机的认识

对于本病的病机,历代主要认为不外乎是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫食内积及创伤等导致湿热积滞中焦,而致气滞血瘀。但近年来,随着广大的中医工作者对本病研究的不断深入,对本病的病因病机也有了更多不同的认识。袁氏[1]认为,本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病,虽病因不同,然病机均为病邪积滞。覃氏[2]认为,本病多由于饮食不节,恣食肥腻醇酒,损伤脾胃,积滞于中,酿湿化热,邪热食滞互结,致脾胃实热,或情志不遂,暴怒伤肝,肝气横逆犯胃克脾,致脾胃升降失常,或蛔虫上扰,湿热蕴结,使肝胆失疏而发病;根据病程进展及病变程度,临床可分为急性期和慢性期,急性期病机为气滞夹积、湿热蕴结肝胆导致脾胃实热、腑气不通,慢性期为脾胃失健。胡氏[3]认为,本病的病机关键在于瘀。刘氏[4]认为,本病的病机在于少阳、阳明合病,导致湿热蕴结于中焦,郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。

综上所述,本病的发生多由感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素引起邪阻气滞,肝胆不利,湿郁热结,蕴于中焦,或表现为肝郁气滞之证,或为肝胆湿热之证,或为胃肠热结之证,此也是本病最先出现、最常见的证型。但急性胰腺炎发病急,传变极快,且气、湿、热结聚不散则酿生热毒,热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀,热毒血瘀互结,肉腐血败成脓,正所谓“邪热炽盛,郁火熏蒸,血液胶凝”[5]、“伏火郁蒸血液,血被熬成瘀”[6]是也,故本病在发病时不论其处于何种辨证分型都有热毒血瘀互结的病机本质。

3.2 对本病治疗的认识

古代在本病的治疗上有丰富的经验,如仲景《金匮要略》云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”《伤寒论》亦有“结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之硬者”、甚则“从心下至少腹满而痛,不可近者,大陷胸汤主之”及“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”的记载,对后世医家从事中医药治疗急性胰腺炎的研究有很大的指导意义。实践证明,大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤仍是临床上治疗急性胰腺炎常用的基本方剂,其疗效确切。目前临床应用频率仍很高的清胰汤亦是由大柴胡汤演变而来。

近年来,随着对本病病因、病机及发展规律认识的加深,各种治法层出不穷。但根据本病多为气机不畅、实热蕴结的里热实证,当前中医药治疗急性胰腺炎,均以理气、化瘀攻下、清热解毒为治疗大法。且因本病在发病时不论其处于何种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质,故绝大多数医家的方药都以“通”为主,且通法的运用并不局限在于是否存在燥屎,其与温病学家吴又可“攻邪勿拘结粪”之意同,通过攻下使毒有出路,瘀能通散。《医学新传》云:“夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”事实证明,急性胰腺炎采用通法泻下之后,腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失,各种全身、局部并发症的发生明显减少。

4 讨 论

奇恒之腑作为藏象组成成分之一,有其独特的生理功能;并与五脏六腑有了严格的形态和质的区别,就是说,它在形态上多中空,其生成精汁,发病时的治法多用通下之法,故是腑,但藏的是气血津液,藏而不泻,它在功能上与脏相同是“藏”,这就是它与五脏六腑的根本区别。《黄帝内经·五脏别论篇》日:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻。”就阐明了其本质。但由于种种原因,很少论及胰并将胰归入奇恒之腑。奇恒之腑,从总体上讲,是腑;藏的是阴精,而不泻。但在个性上,各脏器亦有自己特殊的生理功能,各司其职,发挥各自的重要功能,是其他脏器不能替代和无法代替的。若把它脏的生理功能归属到相关的脏腑,势必给藏象学说造成误导,这是无可质疑的,其造成结果是证因不明,方药失当。究其深层次原因,主要还是与中医藏象学说理论框架上的缺陷密切相关,弥补这一不足已是当前刻不容缓的任务。对藏象学说的研究应在中医理论指导下,充分运用传统方法和现代科技去寻找中医藏象学说对人体认识的规律,用现代语言阐述藏象学说的基本内涵。因此,对藏象学说的研究也应在继承发扬其合理内涵(如整体观、动态观、辨证观)的基础上去粗取精,去伪存真,甄别修正,整理提高,继承其中正确合理的部分而摈弃一些不真实或无临床价值的内容,同时要借鉴现代解剖学、生理学、病理学等知识,吸收近年来中西医结合研究藏象的新成果,建立起具有现代水平的新藏象学说。

总之,我们要充分认识“胰为奇恒之腑”论的意义:首先,它是继承发展中医药学的体现,是有源之水、有本之木;其次,是对中医药学传统理论真正做到“取其精华、弃其糟粕”的实事求是科学态度的体现;再次,是促进中医药理论与实践现代化研究和发展的重要命题和突破口;最后,是中医药学理性的自我反思、自我批判、自我发展的时代表现,同时也是中医药学理性的自我扬弃,符合与时俱进的自我发展的时代要求。既要建立起现代水平的新藏象学说,又同时要借鉴现代解剖学、生理学、病理学等知识,吸收近年来中西医结合研究藏象的新成果;不仅要整理事实和知识,并对其做出新的论证,发现新的定理,而且还要做到知识创新;这些应成为中医及中西医结合科学创新发展重要的研究任务。

[1]袁甲平.辨证治疗急性胰腺炎 30例临床体会[J].湖南中医杂志,1996,12(3):14-15.

[2]覃士明.中医药为主治疗急性胰腺炎 78例[J].辽宁中医杂志,1996,23(1):20-21.

[3]胡蔓菁.化瘀通下法治疗急性胰腺炎 80例[J].山东中医杂志,1995,14(9):398.

[4]刘绍武.急慢性胰腺炎辨治[J].中医药研究,1990(1): 2-3.

[5]俞根初.重订通俗伤寒论[M].上海:上海卫生出版社, 1959:131-281.

[6]何廉臣.重订广温热论[M].北京:人民卫生出版社, 1960:142-162.

[7]吴敦序.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社,1995:6.

[8]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:576.

[9]张镜如.生理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998: 204.

[10]韩树堂.从中医角度认识急性胰腺炎[J].中华现代中西医杂志,2005,3(8):722-724.