高血压患者的药物治疗

隋玉兰 马现文

高血压患者的药物治疗

隋玉兰 马现文

抗高血压药物;药物治疗;联合用药;高血压病

随着经济的发展，人们生活方式的改变，高血压的患病率呈逐年上升趋势。高血压病是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素之一，高血压病不仅是血液动力学异常疾病，而且也伴随脂肪，糖代谢紊乱和心、脑、肾等靶器官的不良重塑，影响了心、脑、肾重要器官的结构与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭，据2003年到2004年的最新调查显示，我国高血压发病率明显上升，成为世界上高血压危害最严重的国家。年轻人群患病率的增加趋势比老年人更加明显，因此高血压病的治疗已成为值得研究的重大课题。

2003年5月14日美国JNC-7、2003年6月13日欧洲高血压指南、中国高血压防治指南2005年修订版均规定:正常＜140/90 mm Hg;正常高值130～139/80～89 mm Hg;高血压1级140～159/90-99 mm Hg;高血压2级160～179/100～109 mm Hg;高血压3级≥180/110 mm Hg;单纯收缩期高血压≥140 mm Hg。

2006年NICE/BHS指南指出:高血压的治疗目标是＜140/90 mm Hg或更低，最好是24 h平稳控制血压，使用长效、一天服用一次的药物;达到推荐的血压目标值，要求联合降压药物治疗，最大程度降低心血管风险，包括血压控制、降低胆固醇、控制血糖和抗血小板药物等。

2007ESH/ESC高血压指南对血压水平(mm Hg)的阈值定义:最佳的阈值应小于120/80 mm Hg;对于一般高血压的患者，血压目标值应为＜140/90 mm Hg;对于单纯收缩期高血压的患者，收缩压的目标值应为＜140 mm Hg;对伴随糖尿病和慢性肾病的高血压患者，血压目标值也应为＜130/80 mm Hg;对伴有冠心病、心绞痛的患者，血压目标值也应为＜130/80 mm Hg。

1 药物治疗原则

1.1 初始药物治疗和药物联合应用 初始药物治疗原则应根据不同患者选择不同药物，应以个体化为治疗原则:WHOISH认为任何一类均可作为初始药物，使用顺序:利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、CCB、α-受体阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出:患者的初始治疗，如未用其他药物指征，应该选利尿剂或β-受体阻滞剂，大量随机对照临床试验证实，这两种药物能够显著降低患者的发病率和病死率，不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-受体阻滞剂。

1.2 提倡使用长效制剂 新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡一天服用一次长效制剂，其优点为:患者易于接受，24 h平稳控制血压，更有利于保护靶器官，减少突发性血压升高而导致心血管性猝死的事件。

1.3 提倡小剂量联合用药 轻中度高血压患者，要选一种降压药，从小剂量开始，逐渐增大剂量，达到降压的目的后，再逐步改为维持量。病情较重者，要联合应用几种降压药，可提高疗效，最大程度地降低血压。将与剂量相关的副反应减少到最小。如一种药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一种药物剂量或加用第2种药物。

2 抗高血压药物评价(选药原则)

2.1 利尿剂 以氢氯噻嗪为主的噻嗪类药物，降压曲线平坦，血钾降低等不良反应与剂量相关。小剂量噻嗪类利尿剂，比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，因对糖、脂肪、电解质无不良影响，所以每日剂量不宜超过25 mg。鉴于使用大剂量利尿剂存在增加尿酸、糖、脂肪、电解质紊乱等不良影响，高血压伴痛风者，高血压合并高血脂或糖尿病患者应慎用或禁用。高血压伴心电图异常者也应避免使用。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外，还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂质代谢无不良作用，为一线长效理想降压药。

2.2 β-受体阻滞剂 临床上应用最早的是普萘洛尔，它对β1及β2受体选择性较差，药动学的个体差异也有统计学意义。选择性β1受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔;兼有α1、阻滞作用的β1受体阻滞剂，有卡维地洛。β-受体阻滞剂可增加左室射血分数(EF)，改善心率变异性(HRV)［1］，增加心力衰竭患者的运动耐量，使急性心肌梗死后死亡率降低，适合高血压合并缺血性心脏病如心绞痛、冠心病、心律失常、以及心肌梗死后患者。大多数β-受体阻滞剂能显著降低日间血压，但很少能影响夜间血压水平，血浆肾素活性(PRA)高的患者应用β-受体阻滞剂的效果最好。迄今为止，只有利尿剂、β-受体阻滞剂被确认能降低高血压患者心血管并发症的发病率和死亡率［2］。应用β-受体阻滞剂的缺血性心脏病患者骤然停药可使病情恶化，合并缺血性心脏病高血压患者，如需终止给药，应在医嘱下谨慎进行。与利尿剂，钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟会降低其疗效。

2.3 钙拮抗剂(CCB) 主要有三类，其中以心血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，近年来对硝苯地平的大量研究，确认二氢吡啶类钙拮抗剂降压效果最明显，而且还发现他具有双重作用模式:即通过阻滞平滑肌L-型钙通道引起的直接舒张效应，以及增加血管内皮细胞释放NO引起的间接的舒张效应［3］。

1999年，国际高血压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南，指出:对所有高血压各亚组钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在上海，1632名老年人服用硝苯地平试验为期3年(STONE)［4］(不超过60 mg/d)。结果可使老年高血压患者脑卒中和心血管的发病率分别降低57%，59%。1253例以尼群地平为第1线降压药6年，加用卡托普利及(或)氢氯噻嗪等药物。结果显示治疗组的心血管病明显低于对照组。

在老年高血压患者中有预防脑卒中的益处，最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。

长效二氢吡啶类降压药有控释缓释硝苯地平，非洛地平和氨氯地平;控释和长效性钙拮抗剂可改善胰岛素抵抗性，故可用于高血压合并糖尿病患者［5］。钙拮抗剂可迅速抑制入球小动脉的收缩，长效钙拮抗剂可作为高血压合并肾衰入球动脉的收缩的一个很好选择。亲脂的尼莫地平容易穿过血脑屏障。对脑血管的作用尤其突出。在增加脑血流量的同时，不增加脑代谢等，是高血压伴脑血管性头疼等的首选药。

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 此类药物具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素反抗，对糖、脂等代谢无不良作用，其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复、内皮舒张因子(EDRF)生成增加有关，ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者。

特别是伴有蛋白尿患者，肾脏病变的进程。改善患者的预后，CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。临床上广泛用此类药物治疗高血压合并心力衰竭、糖尿病以及肾功能不全等。肾动脉狭窄患者应禁止使用。在改善高血压患者生活质量方面，ACEI卡托普利优于钙拮抗剂硝苯地平及β-受体阻滞剂阿替洛尔［6］。

2.5 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 近年来推出的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在血流动学上的特性与ACEI接近，但对心脏与肾脏的远期益处，是与ACEI相似，较ACEI的优点是没有咳嗽副反应。

2.6 α1-受体阻滞剂 α1-受体阻滞剂选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1-受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力。但主要不良反映是首剂低血压。鉴于α1-受体阻滞剂是唯一一类对脂代谢及胰岛素敏感有正效应的药物，且能减轻前列腺患者的排尿困难。多沙唑嗪和特拉唑嗪已在临床应用。它们起效平稳，作用时间长，较少首剂低血压，糖尿病性高血压及有前列腺肥大的高血压患者宜用。

3 联合用药

单一给药不能很好地控制血压，合理联合用药可提高疗效，又可减少不良反应。

3.1 β-受体阻滞剂与利尿剂联用 利尿剂增加交感外传，活化RAAS作用，可增加β-受体阻滞剂效应，β-受体阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性，而利尿排钠，减少血容量的作用，可抵消β-受体阻滞剂缩血管及潴钠作用，增加降压疗效。因两类药对血脂和血糖代谢影响，临床上不宜长期使用。

3.2 CCB与ACEI联用 这两类降压药物作用机制不同，但均可降低心血管细胞内的钙水平，除具此作用外，也具有保护靶器官、逆转心血管重构，不影响糖和脂代谢，钙拮抗剂引起的血管扩张反射性地使肾素分泌增加，有助于ACEI发挥降压作用。前者可减轻钙拮抗剂常见的踝部水肿［7］。

3.3 CCB与β受体阻滞剂联用 二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心输出量的作用，在降压的同时可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响，β-受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗某些CCB的心率快的副反应。

3.4 α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂联用，两类药合用可使扩张血管作用加强，临床上常用。

3.5 氢氯噻嗪与ACEI联用 利尿剂激活RAAS，可增加二者对RAAS的阻断作用并钝化利尿的低钾和高尿酸作用。

3.6 ARB与利尿剂联用 这两类药物在降压疗效和不良反应的减少上均显示出良好的作用。小剂量利尿剂与ARB合用是很好的联用方法。

3.7 CCB与ARB联用 近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的进展，CCB与ARB的联合应用也得到了更多的机会。

［1］刘卫，刘建国，苏定冯.评价抗高血压药的新观点和新方法.对靶器官功能的影响.中国药学杂志，1999，34(3):147.

［2］MRC Working Party.Medical research council trial of treatment of hy-prrtension in older adult Lprincipal.Br Medj，1992，304:405.

［3］陈冬梅.二氢吡啶类钙拮抗剂的双重作用模式:一氧化氮的作用.国外医学.药学分册，2000，27(3):141.

［4］Cong L，Zhang W，Zhu Y，et al，Shanghai，Trail of nifediqine in the elderly(STONE).J Hypertensions，1996，14:1237.

［5］片山茂裕.糖尿病合并高血压的治疗.医学进展，1999，188(5):614.

［6］彭应心，裴希正，王振远等.卡托普利、硝苯地平及氨酰心安对老年高血压患者脑血流量与生活质量的影响.高血压杂志，1996，23(4):57.

［7］Epstoin M，Bakris G.Newer approaches to antihypertensive thorapy use of fixed-dose combination therapy.Arch Interm Med，1996，156:1969.

272000 山东省济宁市第一人民医院药剂科(隋玉兰);济宁市精神病防治医院(马现文)