超声造影对肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断的应用研究

王冉 罗毅 温红 赖林秀 裘品丹 李坚

超声造影对肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断的应用研究

王冉 罗毅 温红 赖林秀 裘品丹 李坚

目的探讨实时超声造影成像技术在肝脏局灶病灶鉴别诊断中的价值。方法 77例肝脏良恶性病灶中，良性31例，恶性46例。采用GE-LOGIQ9彩色多普勒诊断仪，使用声诺维进行超声造影成像，实时记录肝实质及病灶的充填过程、充盈方式及增强程度。结果肝恶性病灶：早期动脉相95.6%(44/46)病例出现造影增强图像，延迟相97.8%(45/46)病例呈低增强(2例肝细胞癌呈等增强)。肝良性病灶：早期动脉相51.6%(16/31)病例出现造影增强图像，延迟相96.8%(30/31)病例呈等增强和高增强(1例血管瘤呈低增强)。结论实时超声造影能反映不同肝脏病变血流灌注的特征，对肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断有重要价值。

超声造影;肝;恶性肿瘤

随着新型超声造影剂及低机械指数实时超声造影成像技术的出现，超声造影越来越多地应用于临床，原发和继发的肝脏恶性肿瘤是世界上常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类生命，如何及时准确地鉴别肝脏良恶性病变是倍受关注的课题。本研究探讨超声造影在肝脏局灶性病变鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月至2011年2月对我院136例肝占位性病灶进行超声造影检查，选择在我院住院手术获得最终病理学诊断结果的肝脏肿瘤患者77例作为研究对象，男48例，女29例。年龄19～81岁，中位年龄52.3岁。病灶大小1.2 ～8.9 cm，平均 3.5 cm。其中原发性肝癌 30 例;转移性肝癌16例;肝血管瘤12例;肝硬化结节10例;不均匀性脂肪肝或局灶性脂肪变性9例。

1.2 仪器与方法 采用GE-LOGIQ9彩超仪，4C造影探头。频率2～4 MHz。应用反向脉冲谐波显像PIH技术，造影剂采用Bracco公司的SonoVue六氟化硫气体微泡，每次经肘部浅静脉以团注方式注射2.4 ml微泡混悬液。造影前先用二维超声显示肝内病灶，记录位置、大小、数目及回声特征，再用彩色多普勒血流显像显示其血流分布情况，然后选择病灶的最佳切面，切换人造影模式，机械指数0.08，注射造影剂同时启动超声仪内置计时器，参照动态CT的增强时相变化，将本组超声造影的实时增强过程分为3个时相：①动脉期，注射造影剂后40 s;②门脉期，注射造影剂后40～120 s;③延迟相，注射造影剂后120 s以后。实时观察病灶灌注过程及回声强度变化，包括增强时间、方式、强度、随时间改变的表现等。动态造影数据采集保存于机器硬盘。由两个不知病灶诊断结果的有经验医师回放图像，评价讨论超声影像特征，做出诊断。

2 结果

2.1 实时观察下的影像结果 本组肝脏病变超声造影的动态增强方式主要有3种：①快进快出型，动脉相造影剂快速呈均匀或不均匀高增强，门脉期快速消退，呈等或低增强，延迟相病灶的增强信号消退更明显，呈低增强或黑洞征。本组30例原发性肝癌有25例及13例肝转移癌均表现为此型，其中部分肝转移癌表现为动脉相快速病灶周边环状增强，门脉相及延迟相增强信号消退得更为快速呈黑洞征。有2例原发肝癌门脉相及延迟相无明显消退。②周边向心性持续增强型，动脉相周边环状、结节状增强，门脉相增强信号继续向心性填充，持续增强至延迟相无消退，呈均匀或不均匀高增强或等增强。本组12例肝血管瘤中11个病灶多表现为此型，有1个病灶表现为动脉相快速增强，门脉相与延迟相无提早消退。③与周围肝实质同步增强及消退型，自动脉相至门脉相及延迟相病灶与周围肝实质同步均匀性增强及消退，病灶边界消失。9例肝硬化结节及不均匀脂肪肝9例表现为此型。

2.2 诊断结果 如以肝肿瘤快速消退型作为诊断肝癌的指标，则超声造影诊断肝癌的敏感性、特异性及准确性分别为96%(27/28)、93%(13/14)、97.8%(45/46)。如以周边向心性持续增强作为诊断肝血管瘤的指标，则超声诊断肝血管瘤特异性可达92%(11/12)。在46例肝恶性病灶中44例(95.6%)早期动脉相出现造影增强图像。其中整体样增强29例，周边增强7例，斑片样增强8例。在31例肝良性病灶中16例(51.6%)早期动脉相出现造影增强图像。延迟相中除1例血管瘤呈低增强，余均呈等增强和高增强，占肝良性病灶的 96.8%(30/31)。

3 讨论

超声造影剂SonoVue采用六氟化硫作为微气泡，表面包被壳稳定剂，稳定性更好，溶解度低，抵抗声压能力强，血流动力学效应与红细胞相似，可以在微循环血管内流动，不进入组织间隙，是真正的血池造影剂。使用新型超声造影剂和低机械指数成像技术可以敏感获得微泡所代表的纯血流信息，实时评价病灶的大血管和微血管的血流分布情况。肝硬化患者肝细胞癌的发生由再生结节到发育不良结节，最后发展为肝细胞癌，随着肝结节恶性程度的增加，伴有肝动脉供血增加及门静脉供血减少［1］，发育不良结节及早期小肝癌肝动脉供血增加，但彩色血流显像很难检测到这种低流速的微小血供，而超声造影可以很清楚地显示此类结节动脉相高增强，从而对肝硬化患者良恶性结节的鉴别诊断提供重要依据。

良、恶性病灶均会出现早期动脉相快速增强。HCC是多血管性肿瘤，主要由肝动脉供血，而周围肝实质80%由门静脉供血，两者出现的增强效应时相完全不同，呈现“快进”现象［2］。肝肿瘤新生血管为超声造影检测肿瘤血供提供了病理基础。肝脏恶性病灶以肝动脉供血为主，血流灌注量及流速都增加，且由于形成动静脉瘘及肝组织的中央静脉受挤压而闭塞，肝动脉血转而流向门脉，使门脉成为肿瘤的回流血管等原因，恶性病灶的血管病理基础造成CEUS早期造影剂灌注流速及流量大，微气泡产生强烈的声学反射，肿块回声明显增强;动脉期快速增强后，由于缺乏门静脉供血及正常的静脉回流系统，微气泡迅速消退，门脉期及延迟期肿块呈等增强、低增强或黑洞征。本组原发性和转移性肝癌均表现为快进快出型，与动态增强CT表现相类似，原发性肝癌和转移性肝癌的造影表现差异无显著性，与报道相符［3］。

血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，往往在体检中偶然发现。典型的超声造影表现为“慢进慢出”，晚期动脉相周边结节样或环状增强，门静脉和延迟相造影剂进行性向心性填充，填充可以是完全性的或部分性，周围结节状增强模式是血管瘤诊断的敏感而特异的标准［4］。从本组肝脏局灶性病变超声造影的表现特点来看，实时谐波超声造影能准确反映病灶的整体动态血供情况，如以门脉相及延迟相无提前消退的特点为指标诊断为良性病灶，以快进快出的增强表现特点为指标诊断肝癌，以周边向心性持续增强的表现特点为指标诊断肝血管瘤，则本组超声造影诊断具有较高的敏感性，特异性和准确性。这对以后利用实时超声造影来鉴别肝脏局灶性病变良恶性具有很大的价值。

本研究表明实时超声造影与增强CT的表现类似，表明超声造影可反映肝脏良恶性病变的血流动力学特点及动态血流变化。但超声造影又不同于增强CT，首先超声造影微泡不会进入血管外间隙，为真正的血池显像;其次动态增强CT扫描由技师操作，在动脉相、静脉相及延迟相某一固定时间段完成动态采集，可能人为丢失部分造影增强信息，而超声造影由超声诊断医师完成，可观察某一病灶造影剂进入及流出的全过程，这种区别我们将其比拟为“照相机”与“录像机”的差别，这个实时操作过程是其他影像学技术无法比拟的。超声造影其局限性在于一次注药只能观察某一病灶的动脉相增强特点，这一点不如增强CT。总而言之，实时超声造影能动态观察肿瘤及肝实质内造影剂进入至其消退的整个动态过程，可用于观察肿瘤实质内的微血管灌注，有助于了解肿瘤的坏死范围，空间分辨率好，不存在多普勒相关的伪像，对提高肿瘤的检出率，对肿瘤的诊断与鉴别诊断及疗效的判断均具有重要的意义。

［1］ Wand J，Robinson PJ，Berry M.How to detect hepatocellular carcinoma in cirrhosis.Eur Radiol，2002，12：2258-2272.

［2］ 陈敏华.消化系统疾病超声学.北京出版社，2003：74-114.

［3］ Voherbay A，Vogt C，Haussinger D.Pulse inversion sonography in the sonography in the early phase of the sonographic contrast agent Levovist：differentiation between bengin and malignant focal liver lesions.J Ultrasound Med，2002，21：191-200.

［4］ 彭启慧.徐金锋.熊奕.等.肝居灶性结节增生与肝血管瘤的超声造影鉴别.生物医学工程与临床，2007，11(3)：179-182.

The role of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of hepatic tumors

WANG Ran，LUO Yi，WEN Hong，et al.Department of Ultrasound，Central Hospital of Huizhou，Guangdong 516001，China

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced sonography in differential diagnosis of benign and malignant focal hepatic lesions.MethodsMalignant(46 cases)and benign(31 cases)lesions of the liver were examined by GE_LOGIQ9 color Doppler ultrasound system with contrast-enhanced ultrasonography software and sonovue.The engorged process and type，enhanced extent of hepaticparenchyma and masses were recorded.Results95.6%(44/46)malignant lesions showed contrast enhancement in the early phase，and 97.8%(45/46)malignant lesions showed hypoechoie in the late phase.51.6%(16/32)benign lesions showed contrast enhancement in the early phase，and 96.8%(30/31)benign lesions showed isoechoic and hyperechoic in the late phase.ConclusionContrast-enhanced sonography with sonovue has a greater clinical value in the differentiation of benign and malignant 1iver lesions.

Contrast-enhanced ultrasonography;Hepatic;Malignant tumor

516001广东省惠州市中心人民医院功能科