人工膝关节置换403例疗效分析

孟庆勇 宋树春 邹世平 魏宣

人工膝关节置换403例疗效分析

孟庆勇 宋树春 邹世平 魏宣

目的探讨人工膝关节置换的适应证、疗效。方法 对2006～2009年施行的403例人工膝关节置换临床资料进行回顾性总结和分析。结果403例中，优283例，良82例，可31例，差7例，优良率90%。结论人工膝关节置换是治疗膝关节病的有效方法;严格按适应证选择病例，规范置换操作及系统地康复训练，可获得满意疗效。

膝关节置换;膝关节病;关节功能

人工膝关节置换术(Total knee arthroplasty TKA)是治疗晚期膝关节病变的成熟手术方式，可以确切地缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能［1-3］。我院自2006年10月至2009年12月施行403例人工膝关节置换，经7个月～3年时间随访，临床治疗效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组403例，男55例，女348例，年龄33～83岁，平均58岁。诊断骨性关节炎331例，类风湿性关节炎50例，创伤性关节炎23例，病史最短9年，最长21年，平均14年。检查膝关节内翻畸形133例，膝屈曲挛缩畸形140例，膝活动剧痛及行走受限403例，人工膝关节置换：单侧239例，双侧164例。病例选择标准：①所有病例术前X线片示关节间隙狭窄;②屈曲挛缩在60°以内。假体类型：Depuy公司后稳定性假体269个，Stryker公司144个，Plus公司62个，京航23个，Zimmer 4个。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉，膝关节前正中切口，髌旁内侧入路，切除前后交叉韧带及残留半月板，选用Depuy公司及Stryker公司不保留后交叉韧带后方稳定型人工膝关节假体，标准模具切骨(股骨髁、胫骨平台)，软组织松解平衡。髋骨周缘增生骨赘修整，同时切除病变滑膜。安放人工膝关节置换假体试模，检查膝关节稳定，屈伸活动范围正常后取出试模，安放同试模型号规格匹配的人工膝关节置换假体，骨水泥固定，常规放置引流管，关闭切口。

2 结果

2.1 评价标准 手术前后均按美国纽约特殊外科医院的膝关节评分标准(HSS Knee sure)［4］进行评分，主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、畸形及关节稳定性等，术后根据患者对手术的满意度分为四级，Ⅰ级为差，Ⅱ级为一般，Ⅲ级为良，Ⅳ级为优。

2.2 结果 本组403病例，手术均顺利，按HSS评分标准，术后患者满意程度Ⅰ级7例，Ⅱ级31例，Ⅲ级82例，Ⅳ级283例，术后膝关节功能及外观均有明显的改善，疼痛基本消失，膝关节伸屈范围为0～100°，术后X线片负重轴线已纠正，假体位置好无松动。

3 讨论

3.1 严格病例选择 人工膝关节置换术为严重膝骨关节患者的治疗提供了新的有效的方法［5］，人工全膝主要用于严重膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活严重受限，经过保守治疗无效或效果不显著的患者。包括①膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎，骨性关节炎，血友病性关节炎，Charcot关节炎等;②少数创伤性关节炎;③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;④少数老年人的髌股关节炎;⑤静息的感染性关节炎(包括结核);⑥少数原发性或继发性骨软骨坏死性疼痛［6］。

疼痛为首要适应证，典型的是负重痛，主要在中、重度负重后痛，影响行走，上下楼梯等日常生活与活动，并有慢性进行性特点。进一步发展亦有静止痛与夜间痛。疼痛作为手术适应证是指保守治疗无效者，除疼痛外病膝可伴有运动限制，但单独运动限制并非置换人工膝的适应证。此外，疼痛伴有轴向异常，如膝内外翻畸形、关节不稳定、X线片示关节明显破坏等，均属手术适应证范围。另一适应证是保留膝关节的手术无效或无意义者。

年龄，一般认为以越过60～70岁为宜，年龄过低，加上活动度大将增加翻修替换机会。但近年因人工膝设计、材料及技术的进步，置换年龄有降低趋势。类风湿性关节炎患者置换年龄较低。

总之，人工膝置换的适应证除取决于疼痛程度及其相关的膝关节病变严重性外，还要考虑患者年龄、体重、一般健康状况、生活习惯、术后负荷及患者期望与要求，患者精神状态及合作态度，即能否适应新关节，能否合作进行术后康复训练等。

3.2 围手术期处理 主要针对感染及血栓形成，以及有无贫血、长期应用激素、心肺功能异常。感染对于人工关节是毁灭性的，一旦感染，常不得不取出人工膝。国外报道，感染在人工膝置换失败原因中可高达3/4，因此，必须高度重视感染预防。我们的做法是，术前1～2 d使用预防抗生素，术前1 h快速滴入一次常规剂量抗生素，术中维持血中抗生素浓度，术后给药至少7 d或更长时间。采用预防措施，我们103例无一例发生术后感染。

对下肢静脉血栓形成和栓塞，主要是预防，常用的方法有穿弹力长袜，使用足底静脉泵、下肢持续被动活动器，术后早期主动活动下肢及踝关节屈伸运动，皮下注射低分子肝素。我们的做法：术前1 d皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，术后第2天开始皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，1次/d，连用7 d，并可配合活血化瘀药物(血塞通或灯盏花素)静点，术后即应用足底静脉泵，早期活动下肢。

3.3 早期功能康复锻炼 人工膝关节置换术后，早期功能康复锻炼的主要内容是膝关节活动度和股四头肌，腘绳肌肌力增强锻炼。膝关节活动度锻炼，除恢复膝关节功能外，还有牵拉挛缩组织、避免粘连、促进下肢血液循环、防止深静脉血栓形成和栓塞作用［7］。CPM是术后早期膝关节活动度和功能康复锻炼的主要辅助手段。张克等认为，CPM应在术后尽早使用［8］。但对术前屈膝挛缩畸形严重的患者，我们主张先用石膏托伸直位固定2～3 d，以减少屈膝挛缩和术后出血。使用CPM初次活动范围为0～45°，2次/d，每次至少1 h，每天增加活动范围10°，出院前至少应达95°。使用骨水泥固定者，一般情况下术后第4天在医务人员或家属的帮助下，即可练习下地行走。术后14 d～6周以内，此期间应以增强肌力为主，保持已获得ROM，可采用辅助主动运动、主动运动、抗阻力主动运动等方法进行肌力增强活动锻炼，一般经过3～6个月功能康复锻炼，患者能生活自理或恢复工作。

［1］ Buechel FF，Buechel FF Jr，Pappas MJ，et al.Twenty years evaluation of meniscal bearing and rotating platform knee replacement.Clin Orthop Relat Res，2001(388)：41-50.

［2］ Pavone V，Boettner F，Fickerts，et al.Total condylar knee arthroplasty：A long term followup.Clin Orthop Relat Res，2001(388)：18-25.

［3］ Sextro GS，Berry DJ，RandJA.Total knee arthroplasty using cruciateretaining kinematic condylar prosthesis.Clin Orthop Relat Res，2001(388)：33-40.

［4］ POLYZOIDES AJ.A cong ruent meniscal bearing knee arithroplasty.Hongkong：The Westem Pacific Orithropaedic Assciatics Congress，1995：3.

［5］ Passick JM，Dorr LD.Primary total knee arthroplasty.Tech arthrop，1990，5：57.

［6］ 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998：278.

［7］ 王亦璁.膝关节外科基础和临床.北京：人民卫生出版社，1999：502.

［8］ 张克，刘岩，娄思权，等.全膝关节表面置换治疗骨关节病42例长期随访疗效分析.骨与关节损伤杂志，2000，15：41.

Analysis of the surgical treatment of 403 cases of TKA’sResults

MENG Qing-yong，SONG Shu-chun，ZOU Shi-ping，et al.Second Department of Spinal Surgery，Treatment center of joint diseases，Zhengzhou Orthopaedics Hospital，Zhengzhou，450052，China

ObjectiveTo investigate the indication and effect of total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was carried out on clinical materials of 403 cases with severe knee joint diseases who underwent TKA.ResultsThe effect was evaluated with HSS Knee sure，and it was excellent in 283 cases，good in 82，fair in 31 and poor in 7，the excellent and good rate was 90%.ConclusionTKA is an efficient method of treating severe knee joint diseases.Satisfactory effect can be obtained in cases selected strictly according to indication，by regulating operation and training systematically.

Arthroplasty;knee joint diseases;joint function

450052 郑州市骨科医院脊柱二科(孟庆勇)，关节病治疗中心(宋树春 邹世平 魏宣)