血液病患者留置PICC的安全管理

赵文利 张和平

河南省人民医院血液内科 郑州 450003

经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC),对需长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养及老年患者,提供了诸多的便利。我科2009-09～2010-09对120例PICC置管护理中出现的安全隐患进行分析,现报道如下。

1 资料和方法

2009-09～2010-09对120例患者进行了 PICC置管,男73例,女47例;年龄4～72岁,平均36岁。其中急性髓性白血病40例,急性淋巴细胞白血病38例,非霍奇金淋巴瘤20例,霍奇金淋巴瘤12例,多发性骨髓瘤10例。其中穿刺不成功4例;6例置入后出现穿刺点渗血,局部压迫止血和局部应用,渗血停止;6例置入1周内出现机械性静脉炎,给予使用如意金黄散外敷3～5 d,症状消失;2例在置入24 h后出现静脉血栓,拔出导管;1例置管2周后出现静脉血栓,拔出导管;4例使用1个月后出现导管相关性感染,给予拔管;导管阻塞1例,给予拔管;余96例置入顺利,安全。96例患者在使用PICC过程中,无感染的发生,无管腔堵塞的发生,无不适事件的发生。

2 PICC护理安全隐患分析

2.1 PICC护理技术掌握不全或操作不当PICC护理操作技术掌握不全及操作程序不规范易造成PICC穿刺时出现渗血,血肿、送导管困难、误伤动脉、心律失常、刺激神经、空气栓塞、导管送位不良;穿刺后易并发机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管漂移或脱出、导管破裂或断裂、穿刺点感染[1]。

2.2缺少PICC理论知识护士在实际工作中未严格掌握PICC的适应证及禁忌证;对PICC的并发症缺乏预见性,未及时采取必要的预防措施,对可能或已经出现的问题不能采取适当的护理措施。

2.3健康教育不到位不当的宣教,会使病人置管后易并发静脉炎、导管脱出、感染、导管堵塞、缩短PICC的置管寿命,增加病人的痛苦。

2.4出院指导或随访不到位不全的出院指导会使病人增加出现并发症的机会、缩短PICC的置管寿命,增加病人的痛苦。

2.5法律意识薄弱在临床工作中护士对可能引发的护理纠纷认识不足。如PICC置管前未明确履行告知义务,未及时签定插管同意书;记录时医学术语使用不当;置管后未及时观察穿刺部位的情况;不正确的导管维护及使用,都容易发生医疗纠纷。

3 PICC护理安全管理对策

3.1加强对护士PICC专业知识的培训组织护士参加PICC专业知识培训,重点培训:PICC的适应证及禁忌证、PICC插管、导管的维护及使用(如正确使用A-C-L导管维护方法、正确处理常见并发症)。要求护士通过培训能够熟练掌握PICC导管的维护及使用,并把所学到的有关知识传播给患者。

3.2穿刺操作护士应熟练掌握操作规程

3.2.1 行PICC置管术前应做好充分评估:①评估患者有无心脏病史、用药史(是否使用抗凝药物)、详细观察凝血指标(血小板、出凝血时间)、肝功能及白细胞。②选择合适的血管,根据患者经济及血管情况选择合适的管材;准确测量静脉长度。

3.2.2 注重护理细节,进行安全的护理操作:①插管时应注意护理安全要点:应严格执行无菌技术原则,皮肤消毒范围应以穿刺点为中心,直径20 cm以上;应用生理盐水冲净无菌手套上的滑石粉,以避免微血栓的形成;用生理盐水100 mL+地塞米松2 mg+利多卡因2 mL浸泡导管3～5 min可预防静脉炎的发生[2];穿刺时避免直刺血管,以便依靠皮肤组织的收缩抑制穿刺点的渗血,避免反复穿刺,提高穿刺成功率;送管时应嘱患者放松,动作轻柔,以减少对血管壁内膜、静脉瓣的损伤,预防血栓性静脉炎及送管困难的发生;及时清理穿刺点局部渗血,以减少患者心理压力;必须进行胸部拍片后才能使用PICC导管。②置管后护理操作安全要点:针对血液内科患者血小板低的特点,穿刺点应以止血敏夹入2 cm×3 cm的无菌纱布两层之间,外敷在穿刺点上并用透明敷贴固定,再用弹力胶布加压固定24 h内换药;选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性的敷贴可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障[3];置管后的输液、配液、更换接头等各项操作时必须严格无菌操作,以减少操作导致的导管腔内、腔外感染[4];根据药物性质合理安排输液顺序,注意药物配伍禁忌,使用正确的A-C-L导管维护方法;避免单独使用微量泵;密切观察穿刺点、周围皮肤、穿刺侧上臂臂围及导管的情况,及时发现问题及时处理;导管堵塞时应采用尿激酶负压溶栓。

3.2.3 拔管时应注意的护理安全要点:应将止血带至于病人的上臂之下,拔管时导管与皮肤平行动作轻柔缓慢地分段拔出;拔管后要观察拔出的导管尖端是否完整,测量管长;拔管有阻力时不要强行拔管,应行彩超检查确定有无血栓及血栓的位置和大小,以避免损伤静脉壁或引起血凝块栓塞。拔管后局部按压20～30 min。

3.3加强与病人及家属的沟通,做好PICC各阶段的健康教育(1)置管前应重点告知置管的过程、并发症、术中配合如术中体位配合的重要性。做好病人的心理护理,减少病人的紧张情绪。(2)置管后重点指导患者肢体活动、生活注意事项、异常情况的处理等。正确指导其如何观察穿刺部位的情况,发现并发症与护士联系。

3.4加强出院指导及随访应重点告知病人及家属PICC导管必须由专业护士维护;发放PICC置管带管出院指导卡;加强对化疗间歇期患者的电话随访了解患者带管情况,督促其换药冲管,并做好记录。

3.5加强法律、法规教育,提高法律意识,预防医疗纠纷(1)加强医疗法律、法规学习,提高护理人员的法律意识和自我保护意识。(2)必须在医生开具留置PICC导管医嘱后,与患者或家属签定知情同意协议。护理人员在患者接受PICC置管前应履行告知义务,使其全面了解PICC的适应证、禁忌证、并发症、价格等。(3)做到操作过程和护理记录及时,医学术语使用确切,费用、医嘱、护理记录单三对照。(4)病人出院时坚持带管,需向病人及家属讲明带管出院的风险性,签定带管出院责任书,以确保医患双方利益,避免医疗纠纷的发生。

PICC的临床应用极大方便了患者的治疗,通过加强护理人员对PICC操作及护理的安全意识,应用各种渠道、方法培训护士,督促护士主动学习,牢固掌握PICC操作技能、管道维护知识及法律知识。充分利用晨间护理、治疗等时间与患者沟通交流,电话随访、发放PICC出院指导卡等措施,确保了PICC的安全使用,为患者治疗提供了方便,避免了医疗纠纷的发生,提高了护理质量。

[1]盛玉荣.PICC在临床的应用与管理[J].现代护理,2001,7(12):7.

[2]宋葵,戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题及对策[J].中华护理,2007,8(42):8.

[3]孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究[J].实用护理杂志,2002,18(1):46.

[4]陈伟芬,程永红,朱华,等.肿瘤患者行PICC置管的临床观察与护理研究[J].实用护理杂志,2004,20(5A):4.