胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理

马翠玲 尹风玲

河南商丘市第一人民医院 商丘 476100

胰十二指肠切除术(pancraticoduodenectomy,PD)是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤的主要方法,手术复杂,创伤大,并发症多,病死率高[1]。有些并发症甚至是致命的,如胰漏、出血等,还有些并发症很难治愈,因此其并发症的防治与处理是外科医生必须重视的问题。本文着重讨论其中一些严重的并发症,包括胰瘘、胆瘘、出血、胃排空障碍以及感染的观察与护理。

1 一般资料

2006-05～2010-04在我院住院的38例胰十二指肠切除术患者,全部实施胰十二指肠根治术,术后16例出现并发症,年龄51～67岁,平均58岁,男10例,女6例;术后并发症中,出血7例,瘘12例,胃排空障碍 8例,经积极治疗后,胰瘘死亡2例,失血性休克死亡1例,其余均康复出院。

2 术后并发症的观察与护理

2.1瘘的观察与护理胰十二指肠损伤后消化酶外溢及胰空肠吻合口,手术使胰液与肠液肠激酶接触,胰酶活化及对组织的消化作用是胰损伤后多种并发症的根源[2]。术后胆瘘是胆道外科中一种严重的并发症,处理不当后果严重,甚至危及生命。此类患者一般发生在术后1周内,护理上应密切观察患者的腹痛及引流情况,对疑有胆瘘的病人每天测定上腹引流的胆红素量,如果出现逐渐上升或明显升高应考虑胆瘘。胰漏是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症,多发生于术后5～7 d,手术修补难以成功,一般采用非手术治疗。有效引流,持续吸引,抑制胰腺外分泌,密切的观察与护理是治疗的关键。术后观察患者腹痛、腹胀、发热情况,观察引流液的颜色、量、性质,监测淀粉酶、胆红素变化,如患者出现腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液增加伴有灰白色混浊并带有少量坏死组织,引流液淀粉酶增高,考虑胰瘘;如腹腔引流液增加伴有黄色混浊液体要警惕肠瘘和吻合口瘘。本组发生胆瘘2例,胰瘘6例,十二指肠瘘2例,混合瘘2例,其中1例胰瘘和1例混合瘘因并发腹腔内感染,因出现败血症、脓毒血症、感染性休克而死亡,其余均康复出院。

2.2出血的观察与护理术后出血是胰十二指肠切除术危险性极大的并发症,发生率约占总并发症的10%,发生后病死率高达10%[3]。其可分为腹腔内出血和消化道出血。术后密切观察患者心率和血压,注意补充血容量,防止肺水肿和心衰,当心率＞100～120次/min应警惕,观察切口敷料有无短期内大量血性渗液或自引流管内流出大量血性液体。呕吐和便血时要观察呕血和便血特点,协助医生做出正确诊断。急性出血期间绝对卧床休息,半卧位头偏向一侧,防止呕吐物引起窒息。及时清理分泌物和血迹,避免恶性刺激,做好口腔护理,便血时及时擦净肛门,保持肛周清洁,防止湿疹和压疮。密切观察患者的精神状态、呼吸、血压,当患者分泌物增加时,为防止窒息,嘱其让唾液、胃液自然从口角流出,不要用力咳嗽、呕吐,避免引起喉头水肿、胃部痉挛、黏膜刺激损伤出血。本组发生7例出血,2例出现腹腔内出血,3例出现消化道出血,2例合并腹腔内出血及消化道出血,后者其中有1例出现失血性休克而死亡,其余均康复出院。

2.3胃排空障碍的观察与护理胃排空障碍常见于保留幽门的胰十二指肠切除术,术中应尽量避免损伤Latarget神经及其分支,尽可能保留胃小弯侧的血运,吻合前先用手指扩张幽门[4]。可是即便如此还有部分病人出现胃排空障碍,为此,可以施行预防性胃造瘘和空肠造瘘。通过单一的胃造瘘既能减压,又可同时输入肠内营养,增加安全因素,以胃造瘘代替长时间留置的鼻胃管,可显著减少病人痛苦。所使用的导管称为Ⅱ型PS管。该管由两根不同的导管组合,其一为减压管(22～24号 T字管),另一为营养管(内径2 mm的硅胶管,其前端为14号硅胶管)。营养管通过T管腔,并在离T管体外开口约5 cm处从T管引出。营养管穿过胃壁和腹壁时均在T管直臂管腔内行走,避免了两根管子通过同一戳孔并行穿出而出现渗漏,从而可消除胃造瘘的并发症。这种造瘘方法既兼有胃造瘘(减压性)和空肠造瘘(营养性)的功用,又完全避免了空肠造瘘可能发生的并发症[5-6]。本组胃排空障碍发生8例,5例经胃肠动力药物应用好转,1例经胃造瘘,2例经空肠造瘘等治疗均康复出院。

2.4感染的观察与护理胰十二指肠复合伤术后感染主要为腹腔内感染和切口感染。腹腔内感染多因胰瘘、胆瘘和腹腔内积液或积血引流不畅引起[7],多伴有腹腔内积液引流不畅,表现为腹腔引流管引流出脓性混浊液体,有时伴有恶臭味、发热、白细胞计数增高,引流液培养有细菌生长。如腹腔内积液已形成包裹或假性囊肿,必要时在B超引导下穿刺放置管引流,若积液量大或闭合引流的效果不好,及时采取开放引流。有效引流是控制感染的主要措施[8]。切口感染多是切口污染、皮下积血、积液引起的,多发生术后 3～5 d,术后密切观察切口有无红肿压痛、切口敷料有无渗血渗液、皮下有无积液、积血及体温、脉搏等变化。本组发生2例腹腔内感染和1例切口感染,除2例腹瘘并发腹腔内感染死亡外,其余经重新置管和创口敞开等有效引流及敏感抗生素应用后,均康复出院。

3 小结

胰十二指肠切除术术后并发症主要有胰瘘、胆瘘、十二指肠瘘、腹腔内出血、消化道出血、胃排空障碍及感染等,护理重点是要密切观察病情变化,保持腹腔引流管通畅,密切观察腹腔引流液形状及呕吐、大便情况,加强出血及生命体征变化的观察,做好腹腔、切口感染的预防及护理,促进患者康复。

[1]彭淑牖,刘颖斌.胰十二指肠切除术胰肠吻合口漏的防治措施[J].临床外科杂志,2004,12(4):199.

[2]黎介寿,吴孟超.普外科手术学全集[M].北京:人民军医出版社,2005:858-866.

[3]彭淑牖,刘颖斌.胰十二指肠切除术后并发症的处理[J].肝胆胰外科杂志,2001,13(2):57-58.

[4]曹俊华.25例胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理[J].中华护理学杂志,2007,42(8):695-697.

[5]彭淑牖,蔡秀军,彭承宏,等.减压营养组合导管在胃癌术后的应用[J].中国实用外科杂志,1998,18:462.

[6]彭淑牖,刘颖斌,王家骅,等.保留幽门胰十二指肠切除术后胃排空障碍的预防和治疗[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):344.

[7]沈薇,孙晓春.胰十二指肠切除术后早期并发症的观察与护理[J].上海护理,2005,5(4):54-56.

[8]林雪爱,袁慧萍.胃手术并发吻合瘘或十二指肠切除术后残端破裂的护理[J].护理与康复,2007,6(5):310-311.