主动脉夹层腔内隔绝术围术期处理

闫保君

郑州大学第一附属医院介入手术室 郑州 450052

主动脉夹层(Aortic dissection,AD)是由各种原因造成的主动脉内膜破裂,主动脉腔内高压血流灌入中膜形成真、假“双腔”主动脉。此病在临床上虽然少见,但发病急、病情重、病死率高[1]。内科保守治疗自然预后凶险,而外科手术治疗创伤大、技术水平及设备条件要求高,病死率高。近年来,随着介入医学发展和覆膜内支架的研究应用,血管腔内隔绝术已成为治疗Ⅲ型主动脉夹层的一种有效的新方法,临床应用证明其具有安全性高、效果好、创伤小等优点[2]。但是,夹层累及主动脉弓部头臂动脉,可引起脑供血不足,甚至于昏迷、偏瘫等。夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血,破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血,这种情况常在数分钟内死亡。降主动脉的夹层累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫。夹层累及腹腔干动脉分支则可引起肝供血不足,肝功受损;夹层累及肠系膜动脉可致肠道缺血甚至坏死。夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死;因此,主动脉夹层围术期的护理是患者生命安全和手术成功的保证。现对65例主动脉夹层腔内隔绝术的围术期护理总结如下。

1 资料与方法

自2009-01～2011-01应用介入方法行胸主动脉腔内隔绝术治疗Ⅲ型主动脉夹层65例,男38例,女27例;年龄41～71岁,平均51.6岁。发病时间1～10 d。胸背部撕裂样疼痛患者47例,有腰部疼痛患者16例,下肢缺血症状患者3例,伴无尿患者3例,伴肠梗阻患者1例。均有高血压史(血压150～220/80～120 mm Hg),CTA、RMA检查提示Ⅲ型AD。

胸主动脉腔内隔绝术手术步骤如下:经气管内插管全麻后,在数字减影血管造影(DSA)下经左肱动脉穿刺置管行主动脉造影(AD诊断的金标准),明确破口位置、与左锁骨下动脉开口距离、主动脉弓直径、假腔远端累及范围、腹腔肝、肠系膜动脉以及双肾动脉起源等情况。根据造影结果选择切开暴露股动脉,而后以大于主动脉10%～15%的标准选择血管内覆膜支架并经股动脉途径置入。透视下将支架输送到恰当位置后,再次造影确定支架释放位置,而后将收缩压控制到80 mm Hg以下时将内支架释放。而后行主动脉造影明确支架位置以及隔绝效果,如有明显内漏,则使用球囊进行扩张,以使支架膨胀完全与血管良好贴壁。最后缝合血管并逐层缝合组织。

2 结果

1例患者因大动脉覆膜支架后移而置入一枚CUFF覆膜支架;其余64例患者各置入一枚大动脉覆膜支架,其中9例患者加做左锁骨下动脉“烟囱”支架,2例患者同期加做“右颈总动脉-左颈总动脉人工血管搭桥术”。术后20 h因肠坏死引起肾衰等多器官功能衰竭而死亡患者1例;1例患者因肺功能差,术后使用呼吸机辅助呼吸68 h后好转,其余术后恢复顺利,无并发症发生。

3 围手术期处理

主动脉夹层是一种极具潜在危险性的疾病,危险贯穿手术始终,加强围手术期各阶段的处理措施、重视预防潜在危险因素发生。

3.1 术前处理 主动脉夹层多为急性发病,且80%～90%有高血压。多数患者在急性期由于突然破裂出血死亡。因此,患者入院后必须尽快做好术前准备,制定手术方案。同时,除了常规处理外应加强监护,严密观察患者意识、血压、心率(律)以及疼痛改变。(1)心理安慰:作好患者及家属的思想工作,正确宣传疾病相关知识,使患者及家属正确对待疾病,不可过分紧张,也不可过度轻视。避免紧张情绪引起血压升高和轻视造成不遵医嘱行为发生的危险。向患者宣传自我安全防护知识:绝对卧床休息,避免增加胸腹腔压力的因素,如:咳嗽、打喷嚏、用力大小便等,以免诱发夹层破裂出血。(2)缓解疼痛:AD患者随着疾病的发展会合并突发的胸背疼痛,常呈刀割样或撕裂样,程度剧烈。患者往往烦躁不安、大汗淋漓、有濒死感,有时可因疼痛而晕厥。此时的疼痛只靠精神安慰和支持是不够的,必须及时给予药物应用,缓解疼痛,必要是给予吗啡等药物镇痛,避免由疼痛引起的恶性循环。(3)控制血压:高血压是主动脉夹层最常见的症状,血压的升高会促使夹层的进一步发展[2],严重的会造成心包填塞、夹层外膜破裂导致死亡。严密观察血压变化,遵医嘱及时应用血管活性药物,常用硝酸甘油、硝普纳、美托洛尔通过微量泵输入,用量精确、调节容易,可避免药量变化过快致血压大幅度波动。

3.2 手术配合 临床已证明了通过介入的方法治疗Ⅲ型主动脉夹层的有效性,良好的术中配合也直接关系到手术的成败。手术室除了按照手术室常规要求准备房间、必要的抢救物品及药品、消毒器械包、术中所需导管、导丝、血管和皮肤缝合线以及多种型号的支架以外,需要颈动脉人工血管搭桥术者还需备齐人工血管,外科手术电刀、电凝,吸引装置等用物。同时必须认真做好以下工作:(1)正确摆放患者体位,使之便于手术操作,有效减少患者不适感。(2)避开手术入路一侧肢体建立3条输液通路或留置中心静脉导管,以备紧急输液输血及抢救用药的应用。需全麻插管麻醉的应备好麻醉机、连接监护仪,建立有创动脉压监护系统,密切观察动脉压变化及动脉波形,加压袋压力保持300 mm Hg以上维持管路通畅,以防导管内血栓形成。(3)护士应按需、及时、准确提供术者所需器械和物品,及时执行术中医生医嘱,缩短手术时间。(4)根据手术进程合理的调节血压,维持血压在100～120/60～80 mm Hg,在支架置入到位后,根据医生的要求快速降压,收缩压降至80 mm Hg左右时,通知术者迅速释放支架,完成后调节血压至术前水平。(5)需要同期加做“右颈总动脉-左颈总动脉人工血管搭桥术”时,洗手护士应密切配合,认真清点器械。(6)手术过程中严密观察患者生命体征的瞬间变化及肢体血液循环,保证呼吸道通畅和血流动力学稳定,发现异常,及时告知医生并给予正确处理。(7)手术结束认真完成麻醉复苏和伤口的缝合包扎,注意观察伤口有无渗血和出血症状,触摸双侧足背动脉波动是否与术前一致,观察有无缺血症状。术后医护陪送患者至病房做好交接工作。

3.3 术后处理 (1)术后患者返病房后应给予特殊监护12～24 h,继续观察生命体症变化。严密监测心率(律)、血压及血氧饱和度变化,并做好记录。(2)嘱患者平卧,伤侧肢体平伸,避免伤口出血。观察足背动脉搏动情况并进行双侧对比,早期发现肢体缺血症状。(3)注意观察术前各种症状的改善状况,注意胸腹部疼痛程度及尿量的变化。(4)保持呼吸道通畅,术前肺功能不好者,术后应机械辅助通气保证供氧。本组1例患者因术前肺功能差,胸腔渗出,术后使用呼吸机辅助呼吸68 h后好转出院。(5)继续控制血压,保持血压稳定,妥善调节硝酸甘油、硝普钠用量和口服降压药物用量,平稳过度到最佳口服用药量,为患者出院后用药作好准备。

4 小结

主动脉夹层是一种不常见但具有潜在危险性的疾病,病死率高。随着介入医学的发展,主动脉夹层腔内隔绝术的临床应用,使该类患者的生存率大大提高,严密的围手术期处理是提高患者的生存率,确保患者的生命安全的保障。

[1] 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的治疗进展[J].中华普通外科杂志,2002,17(1):5-8.

[2] 景在平,冯翔,主编.主动脉夹层腔内隔绝术[M].北京:人民卫生出版社,2008:91-94.

[3] 常金风,聂玉苏,张小华.主动脉夹层动脉瘤的护理体会[J].深圳中西医结合杂志,2002,12(5):318-319.