机械通气患者最佳吸痰时机临床观察与护理

陈艳美

河南商丘市第一人民医院 商丘 476100

机械通气是ICU救治危重患者一项重要的治疗措施,保持气道通畅是关键。吸痰能有效维护人工气道通畅、保证足够的通气和充分气体交换,是机械通气患者的主要护理任务之一,是保持ICU机械通气患者呼吸道通畅的一项重要的护理操作[1]。但吸痰过于频繁可导致气道黏膜的损伤,加重低氧血症和急性左心功能衰竭,而如果吸痰不及时又会造成呼吸道不畅,通气量降低,而引起窒息甚至心律失常[2]。作者对2007-06～2010-06我科收治需机械通气治疗的48例患者临床资料进行回顾分析。现将最佳吸痰时机、吸痰方法及护理体会总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组48例均为2007-06～2010-06我科收治需机械通气治疗的患者,男 29例,女19例;年龄 33～85岁,平均56.2岁。48例患者心力衰竭11例,呼吸衰竭15例,脑出血 5例,脑梗死 8例,中重型颅脑外伤 5例,慢性肾功能衰竭4例,均经口腔气管内插管控制或辅助呼吸,机械通气持续时间4～21 d。住院时间12～31 d,平均(21.5±1.3)d。

1.2吸痰时机当患者出现以下任何一种情况时应立即进行吸痰:(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫症;(2)听诊肺部有痰鸣音时或雾化吸入叩背后,依据听诊确定痰液位置及性状适时吸痰;(3)依据血氧饱和度监测值适时吸痰,血氧分压或血氧饱和度突然降低时或气囊放气后;(4)呼吸机气道压力过高警报时,依据气道压力变化适时吸痰。当气管、支气管黏膜被痰液覆盖时管腔变细,进出呼吸道气体阻力增大,如定容控制呼吸时出现气道压力升高报警、定压控制呼吸时出现潮气量不足报警,出现以上情况时应注意是否有痰液堵塞,及时予以吸除。根据患者病情的需要决定吸痰的间隔时间,吸痰随机进行,不受吸痰间隔时间限制。根据患者需要进行适时吸痰,及时清除呼吸道分泌物,是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键[3]。

1.3吸痰方法应选用粗细适当、软硬适中的吸痰管,吸痰管如果太硬容易损伤气管壁,但吸痰管太软在插入过程中又容易打折或被负压吸扁而造成吸引不畅。选用合适的吸痰管,可降低呼吸道损伤发生率。吸痰管适当是指它的外径一般为气管插管内径的1/2～2/3,长度应较气管长 4～5 cm,这样,在吸痰时保证既能吸出气管、支气管内的分泌物,又能有部分气体进入肺部,大大减少窒息的可能,并防止负压过大引起的肺不张,减少窒息和肺不张的发生率。吸痰时负压应控制在 80～ 100 mm Hg,操作时护士应洗手,戴无菌手套,严格进行无菌操作,吸痰管插入应迅速,感到阻力后上提1 cm,打开负压,边吸引边旋转边退出吸痰管。吸痰动作轻、柔、稳、准、快,要避免在器官内上下反复提插。吸痰管应保证一吸一换,吸痰时间＜15 s/次,连续吸痰不超过3次。吸痰过程中应密切观察痰液的颜色、性状、量以及心率、心律、血压、SPO2的变化,防止大量痰液涌出堵塞气管插管。同时记录2组患者每次吸痰的间隔时间。痰液多时吸痰不易一次吸净,吸痰与吸氧宜交替进行,间隔3 min以上。吸痰时要由里向外,轻轻左右转动或上下移动,注意吸痰管应边旋转边退出,以充分吸净包括黏附在气管壁上的分泌物。吸痰结束以痰液变稀薄、听诊双肺痰鸣音消失为标准。拔管时要持续施压,边旋转,边吸引,边退出。

1.4结果本组48例患者,机械通气时间最短4 d,最长21 d,均未发生人工气道堵塞、低氧血症、呼吸机相关性肺炎等,做到了安全有效吸痰。

2 护理

2.1心理护理吸痰是一种刺激性操作,可引起躯体和心理不适感,患者容易产生负性心理。如开始时患者会对呼吸机、气管导管产生恐惧,害怕吸痰,不配合吸痰;在后期又会对堵管、拔管产生担忧心理及对呼吸机产生依赖心理。语言交流是心理护理的重要手段,护士的态度、表情、行为等都会对患者和家属产生相应的影响。护士要及时了解和掌握患者及其家属的心理状态,采取恰当的交流方式与患者及其家属进行必要的心理沟通,护士要针对患者个性心理问题,以温和的语言、耐心的态度,采取诱导、暗示、关心、鼓励以及取得患者家庭支持等做好患者的心理护理,给患者以鼓励、安慰,关心体贴患者,取得患者及家属的配合,消除其紧张、恐惧心理,树立战胜疾病的信心,以良好的心理状态配合整个吸痰过程。

2.2呼吸道护理ICU患者机械通气属侵入性操作,要正确执行吸痰方法,严格无菌操作,防止发生交叉感染。操作前洗手是最直接、最简便的控制感染的措施之一,也是感染控制的重要环节。为防止污染,吸痰时戴无菌手套,气管与口鼻吸引用物分别放置和使用,吸痰管应保证一吸一换,妥善处置使用过的吸痰管。认真做好口腔护理。有文献报道[6]应用机械通气的患者,24 h内85%的吸气管道被来自患者口咽部的细菌污染,并随痰等进入下呼吸道,成为肺部感染的原因之一。及时清理患者口咽部的分泌物,保持患者口腔清洁。每天早、中、晚分别冲洗加擦洗口腔各1次,操作时注意观察口腔黏膜变化,根据患者口腔pH值选择相应的口腔清洗液,pH值高时应选用2%～3%硼酸液,pH值中性时选用1%～3%双氧水或生理盐水,pH值低时可选用2%碳酸氢钠液。吸痰是维持机械通气患者呼吸道畅通的重要手段,由于导管会对局部气管黏膜造成刺激和损伤,增加了细菌侵入患者呼吸道的机会,因此,吸痰操作时动作要轻柔,先吸气管内,后吸口鼻分泌物,以减少交叉感染的机会。

2.3呼吸机的管理机械通气患者人工气道建立以后,呼吸道生理性的加温湿化功能基本丧失,加上机械通气时,呼吸道会出现大量失水,一般机械通气患者呼吸道水分丧失可达400～500 mL/d。若呼吸道湿化不足,就会造成患者呼吸道分泌物干结,使纤毛活动减弱或消失,从而可能引起气道阻塞或肺不张及肺部感染。因此,在使用呼吸机进行机械通气的过程中应当充分湿化气道,保持呼吸道湿度,稀释痰液,以利于痰液的排出。为减少呼吸机相关性肺炎的发生率,呼吸机管道在使用前应进行严格消毒,保证吸痰管使用一次更换一根,呼吸机管道接头和湿化器每日更换消毒。使用前严格检测呼吸机是否能正常工作,检查插管与呼吸机的连接是否紧密牢固,各管道是否通畅、有无漏气等,避免管道牵拉、扭曲及脱管现象的发生。机械通气结束在拔管前要先吸净气管内以及患者咽部的分泌物,解开固定气管插管或气管切开导管的系带,将气囊放气,然后拔除气管插管或气管切开导管。拔管后应将患者的头转向一侧,再次清除患者口腔的分泌物,并立即给予吸氧同时做好口腔护理。

3 讨论

机械通气是ICU病房内对危、重症患者进行抢救和治疗的必要手段,但是建立人工气道的时间过长或由于呼吸道管理不善可造成气道不畅,部分昏迷或使用镇静剂的患者,各种管道对患者体位的限制等因素,会破坏患者呼吸道正常的生理和防御功能,使气道反射性保护作用减弱、咳嗽反射减弱或完全被抑制,不敢咳嗽或咳嗽无力,导致支气管内分泌物淤积而难以排出,而造成患者肺部感染;痰液、血痂如果不能及时吸除或吸除不完全,就会阻塞气道,使患者出现呼吸窘迫、肺不张、低氧血症等,上述症状若不能改善,最终可能导致呼吸机相关性肺炎的发生。这不仅会直接影响患者的病程和预后,也是造成危、重症患者死亡的重要原因之一。人工吸痰成为清除气道内分泌物的唯一方法[5],因此,吸痰成为机械通气患者的主要护理任务[6]。正确掌握吸痰时机,可避免常规每2 h吸痰1次或每小时吸痰1次甚至间隔更短或更长时间带来的吸痰不及时造成呼吸道阻塞及不必要的呼吸道黏膜刺激,损伤气管黏膜,加重呼吸道分泌物的产生。通过对我院ICU病房48例机械通气患者适时吸痰护理我们体会到,在机械通气过程中,通气效果受多种因素影响,排痰护理是一项重要的临床护理操作,也是急救过程中保持气道通畅的重要方法,护理人员高度的责任心和认真细致工作态度是做好呼吸道护理的前提,丰富的理论知识与分析、判断能力有机结合,可使吸痰护理更加及时有效,更具有科学性,减少护理工作的盲目性,确保机械通气的效果[7]。正确掌握好吸痰的时机,不仅可以及时清除呼吸道内的分泌物,改善通气状况,保持呼吸道通畅,且可减少呼吸机相关并发症的发生,在减轻患者的痛苦,促进疾病治愈方面起至关重要的作用。

[1]阮雅丽.不同吸痰方法在机械通气病人吸痰中的对比观察[J].全科护理,2009,7(4A):862-863.

[2]张会芝,王攀峰,肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨[J].实用护理杂志,2002,l8(4):16-17.

[3]程丽萍.重型颅脑损伤机械通气患者吸痰时机的探讨[J].浙江中西医结合杂志,2004,14(1):58-59.

[4]俞森祥.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:458-541.

[5]于爱莲,许传英,杨瑞花.不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气患者排痰的影响[J].齐鲁护理杂志,2007,13(4):25-26.

[6]尹利华,王建荣,张利岩,等.密闭式吸痰研究进展[J].南方护理学报,2005,12(4):13.

[7]于保敏.高血压脑出血机械通气患者安全吸痰临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(20):85-86.