39例呼吸科高龄患者呼吸道管理的护理体会

周诗扬 薛瑞红

河南省胸科医院呼吸二病区 郑州 450008

2009-11～2010-11,我院呼吸科收住高龄患者39例,通过强化呼吸道管理收到良好效果。现将护理体会总结如下。

1 一般资料

2009-11～2010-11,我科收治呼吸科疾病患者39例,男28例,女11例,年龄75～90岁;其中肺部感染10例,间质性肺炎合并肺部感染8例,老年慢性支气管炎13例,慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染6例,支气管扩张2例。其中3例为脑梗死后遗症。患者的共同特点是意识障碍,无自主能力或自主能力差,反应均差。24例沟通障碍;21例患者伴有不同程度的其他脏器功能障碍。35例患者经过治疗痊愈出院,2例患者自动出院,2例患者死亡,死亡的直接原因均为食物反流造成误吸,致使患者窒息死亡。

2 护理

2.1 密切观察病情变化 此类患者入院时要对其进行呼吸功能及自理能力进行评估,根据病情给予心电监护和呼吸机辅助呼吸;同时加强巡视,严密观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度,有无呼吸困难、烦躁不安,以及生命体征的变化等,发现病情变化,立即报告医生,以便及时采取有效的干预措施,保障患者的生命安全。

2.2 加强沟通 耐心细致做好各种治疗处置的解释工作,向患者说明治疗的目的、意义及配合注意事项,解除病人的疑虑和恐惧心理;对行机械通气治疗,不能进行语言交流的个人,明确其肢体语言的意义,或者训练使用图标说明其意图,确保有效交流;对于交流障碍且自理能力差的患者,与家属的沟通尤为重要,取得家属的配合,可有效提高护理工作的质量和效率。新的探视人员做好宣教,防止意外的发生。2.3 保持呼吸道通畅 维持最佳的气体交换状态。

2.3.1 防止食物反流造成误吸:①注意饮食卫生,防止由于食物不洁造成的胃肠道炎症使患者呕吐而发生误吸;进食后避免刺激咽喉部,如进行口腔护理、吸痰等操作,以免引起恶心呕吐。②患者宜进半流质饮食,少量多餐,应在良好的觉醒状态下进食,每次进食后轻拍背部,意识障碍的病人餐中或餐后1 h取半卧位或者坐位,或者侧卧位头偏向一侧。③对于意识障碍、呛咳反射差的患者,给予留置胃管,必要时在内镜引导下留置胃管;鼻饲时必须严格确认胃管在胃内后方可注入食物;鼻饲时应注意速度,最好采用滴管注入法先慢滴10 min,速度为20～30滴/min,之后加快滴速至60～80滴/min,可预防因突然快速的鼻饲使胃出现反应性痉挛而加速食物反流;另外应结合胃排空情况每次鼻饲量不超过200 mL,鼻饲后1 h内避免刺激咽喉部及翻身拍背等[1];选择合适的拨管时机,注意观察患者吞咽反射恢复的程度,可通过喂水观察其反射,待吞咽发射恢复至正常水平后方可拔出胃管;拔出胃管后第一次喂食量宜少。

2.3.2 控制感染促进排痰:①遵医嘱应用抗生素,积极治疗原发的肺部疾病,减少痰液的产生。②根据医嘱补充足够的液体,鼓励患者少量多次饮水,保证摄入足够的水分,以稀释痰液;观察并记录痰液的量、颜色和黏稠度。③加强巡视,鼓励患者自行咳嗽排痰,根据病情适当体位引流;对体弱、不能有效咳嗽的患者,给予拍背助咳;手掌呈杯状,稍用力拍背部或轻叩痰潴留肺段的相应胸壁,使黏稠分泌物松动,从而改善纤毛运动,同时可刺激患者咽喉部引起反射性咳嗽,以促进排痰;在雾化吸入后进行效果更好。

2.3.3 掌握正确的吸痰技术:①吸痰是清除呼吸道痰液潴留,及时解除呼吸道梗阻和维持呼吸道通畅的一项重要措施。吸痰时,严格执行无菌操作,吸痰管一次性使用,吸引器定期清洗消毒。②吸痰患者取平卧位或半卧位,采用多孔吸痰管,通过鼻腔、口腔进入咽喉和气管内,将痰液吸出。此方法适用于有大量黏稠痰而无力咳出者[2]。③呼吸道冲洗吸痰,主要用于气管切开机械通气患者,常用生理盐水加沐舒坦等药物,注入气管,2～5 mL/次,然后连接呼吸机通气1～2 min,使药液进入呼吸道深部后再从气管切开处置入导管,并接负压吸引器排痰。④如果患者痰多、黏稠且位置较深,行导管吸痰效果不好,应果断在纤维支气管镜下及时给予吸痰和治疗。⑤吸氧的护理老年人呼吸系统化学感受器及神经感受器敏感性降低,对缺氧和血中二氧化碳浓度调节功能减弱,应从低流量低浓度开始,使动脉血中二氧化碳分压上升低20%～30%,切忌突然加大氧流量;慢阻肺患者应持续低流量吸氧;吸氧前要确认是否有黏痰造成的气道阻塞,吸氧过程中注意观察疗效,保证有效吸氧,如果效果不佳,即时查找原因,严重时报告医生,即时给予气管插管或无创正压机械通气治疗;停氧前注意逐步减低氧浓度或间断停氧数天,再彻底停氧。

2.4 加强基础护理 (1)加强口腔护理是减少细菌繁衍定植的重要措施[3],每次餐后漱口,有呛咳现象者、留置胃管的患者给予口腔护理2次/d。(2)患者尽量取半卧位,据国外临床试验证明,抬高头部可明显减少吸入性肺炎的发生率,同时有利于患者呼吸。(3)促使患者翻身,可鼓励患者主动翻身或在护士协助下翻身,以预防皮肤压疮的发生,同时促使气管内痰液移动,便于咳出。(4)增加营养,保持大便通畅;给予高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素饮食。

2.5 雾化吸入的合理应用 实践证明,肺部感染率随呼吸道湿化程度的降低而升高[4],压缩雾化90%的雾粒在5 μ m以下,可直接吸入终末细支气管及肺泡内,是充分湿化呼吸道或进行局部治疗首选的有效措施。雾化喷雾器和口含嘴要专人专用,防止交叉感染;根据病情合理选择有效的药物。2.6 呼吸肌功能锻炼 指导患者及家属掌握正确的缩唇呼吸和腹式呼吸方法,坚持长期锻炼,逐步改善患者的通气和换气功能,提高气体交换,从而达到改善肺功能的目的。(1)缩唇呼气的目的是降低呼吸频率,改善潮气量,改善肺内气体交换及肺功能,防止小气道过早关闭,改善肺泡有效通气量。方法:指导病人用鼻吸气,用手按压腹部帮助呼气,胸部前倾,将口唇缩成吹笛状,气体从缩窄的嘴唇缓慢呼出。(2)腹式呼吸:腹式呼吸目的是提高腹肌张力,增大横膈上下移动幅度,改善肺通气功能,增加呼吸肌张力,并增加咳嗽、咳痰能力,缓解呼吸困难症状,改善换气功能。开始时病人可取半卧位,双膝屈曲,肩背放松,闭口用鼻深吸气,使腹部尽量隆起,使肺处于张开状态,然后缩进口唇像吹口哨那样缓慢呼气。保持呼气与吸气的时间比为2∶1,即呼气4～6 s,吸气2～3 s。训练数次后可适当休息,以不引起疲劳和呼吸困难为宜。做5～7次/d,10 min/次左右。此外,病人也可取立位、坐位、行走或头低臀高位[5]。

2.7 药物应用的护理 老年人输液时选择小号针头,减少对血管的破坏,速度宜慢,输液时不要自行调节滴速,防止肺水肿和心衰的发生;将液体挂于患者易于观察处;因老年患者的应激反应不敏感,应加强巡视,注意观察并询问患者有无胸闷、心慌、肢体发冷等情况,发现问题及时处理;口服药物采用适宜的制剂,如易于吞咽的液体制剂,减少每日服药的种类和数量,看服到口;注意观察药物的效果和不良反应等。

3 小结

沟通障碍、自理能力差、呼吸道功能减退、食物造成的误吸是高龄患者呼吸道功能障碍的主要原因,通过密切观察病情变化,加强对患者及家属的宣教,防止误吸,及时有效吸痰,做好气道湿化及用药护理,呼吸功能锻炼等强化呼吸道管理,对促进高龄患者呼吸功能康复和减少并发症有重要的临床意义,是促使患者恢复健康、提高生活质量、保障生命安全的重要环节。

[1] 丘翠竹,刘晓荣.机械通气病人呼吸道管理临床探讨[J].国际医药卫生导报,2001,6:57.

[2] 李秀娟,张莉丽.高龄肺部感染患者呼吸道的护理[J].医学研究生学报,2005,1(18):95-96.

[3] 郎雁娴,陈琴.气道管理的护理进展[J].中华护理杂志, 1997,32(12):731-733.

[4] 诸葛海鸿,孙琳.慢性充血性心力衰竭患者肺部感染的护理[J].医学研究生报,2002,15(3):263-265.

[5] 冯丽芬.呼吸肌功能锻炼辅助治疗慢性阻塞性肺疾病的护理[J].全科护理2009,7(20):1 829.