单臂外固定架治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤33例

王爱国，信金党，谷福顺，郑昆仑，郭 锐，于智强

肱骨干后外侧的桡神经经桡神经沟紧贴肱骨干自内、后方向外、前方斜行而下，当肱骨干中1/3或中下1/3交界处骨折时极易损伤。我院2004—2009年收治肱骨干骨折合并桡神经损伤33例，采用单臂外固定架固定，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例，男19例，女14例；年龄23～69岁，平均48.56岁。中1/3部骨折13例，中下1/3交界处骨折20例。粉碎型骨折12例，螺旋型5例，横断型9例，斜型7例。其中开放性骨折11例，闭合性22例。伴有桡神经损伤症状(垂腕、垂拇及垂指畸形等功能障碍)者27例，术中发现桡神经损伤者6例。手术时间开放性为伤后8 h左右，闭合性为伤后24～72 h，平均为33.6 h。

1.2 治疗方法 臂丛神经麻醉。肱骨干前外侧入路。开放性损伤先充分清创。牵开肱三头肌、肱二头肌，露出肱肌，纵行分开肱肌外侧部纤维,显露骨折部。将分开的肱肌外侧部连同损伤的桡神经一起牵向外侧，以保护桡神经。向下牵引肘部，使骨折断端解剖复位，然后用持骨器把持骨折断端。找到桡神经，探查桡神经损伤情况。清除桡神经周围血块、创伤组织、碎骨片等。桡神经肿胀较重的予桡神经松解，未完全断裂的行鞘膜吻合术，完全断裂的行肌束吻合术。在骨折的近端以及远端距骨折端至少4cm以上处，分别打入2～3枚外固定针，安装外固定支架，骨折端间加压并拧紧外固定架各螺栓。桡神经损伤附近的筋膜不予缝合，直接缝合皮肤。

1.3 术后处理 包扎好伤口，屈肘90°，以前臂吊带悬吊胸前。术后即开始伤侧手指和腕侧功能锻炼。1个月后开始练习肘关节屈伸活动。

2 结果

临床愈合时间为6～10周，平均7.5周。33例均得到1～3年随访，平均为1.3年。按照改良Cassebaum评分系统评定肘关节术后疗效，优:屈肘或伸肘活动丧失在15°以内，肘关节无症状；良:肘关节活动度40°～120°,有主观症状；可:肘关节活动度50°～119°，肘关节有症状；差:肘关节活动度＜50°，关节功能受限。本组优19例，良12例，可2例，优良率为94%。

术后3个月桡神经均有不同程度的恢复。经1～3年随访，平均为1.3年。根据桡神经损伤修复疗效评定[1]，优22例，良8例，可3例。

3 讨论

3.1 肱骨干骨折合并桡神经损伤的机制 桡神经在上臂外侧位置表浅，在穿过外侧肌间隔时改变走向，且为周围组织所固定，且桡神经在桡神经沟内紧贴肱骨，中间仅隔一薄层肌肉组织,骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经。有学者通过尸体解剖发现，桡神经沿肱骨下行时,两者之间尚有肱三头肌内侧头和肱肌肌纤维隔开，仅在肱骨外侧髁上嵴的上方才靠近肱骨，活动度小且比较固定,故桡神经在肱骨下1/3处发生骨折时易受损伤[2]。临床证实，肱骨干中1/3和中下交界1/3处各种类型骨折均易导致桡神经不同程度的损伤。

3.2 肱骨干骨折合并桡神经损伤的骨折固定 肱骨骨折并桡神经损伤的治疗方法与时机,不同学者有不同的观点主张。因为手术剥离神经会导致神经血运的破坏,同样会产生瘢痕组织的粘连与卡压。部分损伤者给予非手术治疗,必要时再作Ⅱ期探查术[3]。肱骨骨干骨折合并桡神经损伤，早期手术解剖关系清楚。术中既可做骨折固定,同时又可探查桡神经损伤程度,解除压迫,并对损伤严重的桡神经做Ⅰ期修复，避免神经变性和纤维化,为早日康复创造条件。据此,有人认为伤后1～2周积极采取手术治疗是可取的[4]。

目前常用的是内固定术。有学者[5]认为，受伤后24 h内切开复位钢板内固定或髓内针内固定术，同期给予桡神经探查的治疗，可以缩短创伤愈合时间,有利于神经创伤恢复,避免Ⅱ期缝合术。但用钢板固定具有明显的困难和危险性:⑴钢板选择比较长,骨折两端至少使用3枚螺钉,软组织剥离过多容易导致骨不愈合,同时骨折的稳定性会大大降低,具有潜在的螺钉拔出和钢板断裂的可能性。⑵这类骨折的复位比较困难,过多的牵拉和反复的牵拉复位增加了桡神经损伤的机会。⑶二次手术取内固定的风险较大，主要是桡神经损伤,大量的瘢痕组织粘连和可能的桡神经位置的变化，使得很多医生由于恐惧而放弃行内固定取出。髓内钉治疗肱骨干骨折，骨折断端缺乏负重，不能获得充分加压，容易发生骨不愈合。且顺行置钉易损伤肩袖、针尾外露易致肩峰下撞击、逆行置钉易致医源性骨折、锁钉的神经血管损伤等并发症高达20%[6]。

单臂外固定架治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤[7-8]具有明显的优势:⑴暴露范围小，术中既可做桡神经探查吻合术，同时又可行骨折固定，不但有利于神经的修复，而且软组织损伤较轻，外固定架可以对骨折断端进行加压，有利于骨折的愈合。⑵对于粉碎性骨折，不必过多的剥离骨膜，利用软组织的力量使之复位，避免过多的牵拉和反复的牵拉复位增加桡神经的损伤。⑶二次手术简单，避免桡神经的损伤。对于术后针道感染的问题，我们认为，只要加强针道伤口换药，可有效避免其发生。

本组病例证明,运用单臂外固定架治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤,达到了骨折固定的生物力学稳定与保留骨折端生物学活性的双重作用,符合CO学派“动静结合、筋骨并重”的理念。只要熟练掌握外固定架的使用,熟悉上臂的局部解剖,加强针道护理,可达到良好的治疗效果。

[1]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学 [M].上海:上海科学技术出版社，2002:216.

[2]王金国，吴华，杨彬，等.肱骨干骨折内固定中桡神经移位术的应用解剖 [J].中医正骨，2008，20(3):6.

[3]张展奎,曹瑞治,刘恒,等.肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗体会[J].广东医药，2007，11(11):1824.

[4]马丽杰，田洁，罗云绍.肱骨骨折伴桡神经损伤的手术治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2010,13(13):87.

[5]Zhiquan An，Bingfang Zeng，Xiaojian He，et al.Plating osteosynthe⁃sis of mid-distal humeral shaft fractures:minimally invasive ver⁃sus conventional open reduction technique.International Orthopae⁃dics，2010,34(1):134.

[6]邹剑，章暐，朱轶，等.交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析 [J].中华骨科杂志,2006,26(8):538.

[7]刘涛,张弢,马信龙，等.混合式外固定架在肱骨远端粉碎骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志，2008,16(16):1269.

[8]Clement Hans,Pichler Wolfgang,Tesch Norbert Peter,et al.Anatom⁃ical basis of the risk of radial nerve injury related to the technique of external fixation applied to the distal humerus.Surgical&Ra⁃diologic Anatomy，2010，32(3):223.