低位直肠癌Dixon术后吻合口狭窄21例

张布明，李衍文，罗高宏

吻合器的应用使许多低位直肠癌患者的保肛愿望得以实现，但术后各种并发症随之发生，吻合口狭窄是低位直肠癌保肛手术后常见并发症。2001年8月—2009年8月，我院共行直肠癌保肛Dixon手术261例，其中21例术后发生吻合口狭窄。现报告如下。

1 临床资料

本组共21例，均经结肠镜复查并取活检，排除肿瘤复发。其中男14例，女7例；年龄39～72岁，平均58.8岁。狭窄发生于术后1～6个月，平均2.6个月。肿瘤位于腹膜返折以上4例，位于腹膜返折以下17例，均采用吻合器吻合。同时行保护性回肠造口8例，吻合口狭窄发生前曾并发吻合口漏7例。均经结肠镜检查证实肠腔狭窄，其中镜身不能通过者14例，吻合口狭窄段距肛缘平均4cm(2～10cm)。

2 治疗方法

本组12例通过反复手指扩张，每次5min，每周1次，至一定程度后再用一次性肛门镜扩张治疗，以后每月1次，坚持3个月～1年。8例采用宫颈扩张器扩张、手指扩张和一次性肛门镜扩张序贯治疗治疗，1例低位重度狭窄患者经反复扩张治疗效果欠佳，且患者亦难以耐受，6个月后行横结肠造口+远端肠管封闭术。

3 结果

本组21例均治愈，随访1～3年，无再狭窄发生，排便情况良好。

4 讨论

直肠癌术后吻合口狭窄的发生率，国内文献报道甚少，据欧美文献报告[1]，低位直肠癌手术使用吻合器吻合口狭窄的发生率在6%～10%。吻合口狭窄发生后，轻者排便不畅、便频，重者产生肠梗阻(甚至急性肠梗阻)，生活质量大为降低，甚至威胁患者生命。对此必须引起足够的重视，需要像预防吻合口漏一样重视预防吻合口狭窄的发生。明确吻合口狭窄的病因，可以有针对性地采取预防措施，尽量减少其发生。

发生吻合口狭窄的重要原因在于吻合口的纤维组织广泛增生和瘢痕形成。吻合技术并不是唯一原因，吻合器在工艺上已日趋完善，而吻合口的狭窄发生率仍然很高。吻合口的狭窄还与下列因素有关:⑴吻合口漏二期愈合[2]。本组21例中有7例合并有吻合口漏，吻合口漏造成吻合口周围慢性炎症，愈合后产生的瘫痕挛缩致吻合口狭窄。因此，预防吻合口漏的发生至关重要。包括患者术前充分的肠道准备，术中注意各个环节，对吻合口做到“上要松、口要正、下要通”。⑵吻合口肠管厚度的影响。吻合口处肠壁附着过多的组织，两端黏膜不能对合，日后黏膜间肉芽组织增生、纤维化，形成瘢痕引起吻合口狭窄。⑶吻合口缺血。吻合口若存在张力或血运问题，吻合口处组织易缺血、缺氧，致使纤维组织过度增生，导致吻合口狭窄。保留有效的血供及游离足够的结肠长度，是防止吻合口狭窄的重要手段。⑷低位吻合对吻合口的影响。低位吻合尤其是超低位吻合后，肛管括约肌张力过大，肛门括约肌痉挛，在持续收缩状态下吻合口极易产生狭窄[3]。⑸术后缺少粪便的物理扩张作用。本组21例中有8例同期行保护性回肠造口，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张作用，失去支撑导致吻合口狭窄。所以，同期行保护性回肠造口术后1个月，应定期直肠指检扩张，持续到造口回纳后。

若下段直肠癌保肛术后早期出现吻合口狭窄，患者又无完全性梗阻症状时，可暂时观察，因为此时吻合口尚未完全愈合，同时可能存在吻合口水肿因素。1个月后局部水肿消除，如仍有严重的狭窄梗阻时，再考虑定期手指扩肛。可用小手指尖强行伸入狭窄环，造成狭窄环的多处撕裂，每周扩1次，严重时可1次/d。每次扩张至合适程度后，继续用一次性肛门镜扩张吻合口，坚持3个月～1年，大部分狭窄者可治愈。

对于较高位的狭窄和中重度的狭窄，手指不能到达或手指尖亦不能进入狭窄吻合口者，可行先经肛门金属扩张器扩张。我们主要采用宫颈扩张器，耐心地应用不同型号的由细到粗、逐步扩张狭窄段肠道，扩张至一定程度后再用手指扩张，最后用一次性肛门镜扩张，直到满意为止。一般扩张6个月后不会再发生狭窄，达到治疗目的。但动作要轻柔，应注意防止肠管损伤。对于狭窄段位置过低，瘢痕肠管范围较广，切除后远端肠管已近乎无残余者，吻合两肠管断端在技术上很难实现，可改行近端结肠造口及远端封闭术。

尽管目前针对吻合口狭窄的治疗方法很多，但术中预防其发生应放在首位。

[1]Moran B J.Stapling instruments for intestinal anastomosis in colorectal suegery[J].Br J Surg，1996,83(7):902.

[2]李自力,肖静.126例低位直肠癌的保肛治疗 [J].现代临床医学,2005，5(1):34.

[3]陈利生.低位直肠癌外科治疗的临床研究[J].广西医学,2005,9(4):123.