成人急性结肠梗阻的诊断与外科治疗

沈坤彪，杨建明，陈 琪，陈友法

成人急性结肠梗阻是常见的一种外科急腹症，具体病因不同，临床表现、诊断及治疗原则不同。我院1997年8月—2010年8月共收治这类患者86例，现就其临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

本组86例，男54例，女32例；年龄43～91岁，平均63.8岁。发病时间1.5～92 h，平均53 h。均有不同程度的腹痛腹胀、肛门停止或少有排气排便等机械性肠梗阻表现。直肠指检触及肿块13例，直肠腔内有较多大便滞留11例，指套染血17例。腹部平片均提示相应节段的结肠积气、扩张，其中11例小肠有明显气液平。CT检查69例，均见相应区域的结肠不同程度积气积液伴扩张，其中45例发现结、直肠腔内肿块影，17例肠腔内较多粪便样内容物积聚，6例乙状结肠区域明显扩张伴杂乱表现。钡灌肠造影5例，2例直肠上端钡剂中断，局部呈鸟嘴样改变；3例乙状结肠区域钡剂呈肩胛征样中断，局部肠壁僵硬。

2 治疗方法

61例左半结直肠肿瘤中术前明确诊断55例，急诊手术52例。5例经肛经肿块插入导管，4例肠镜辅助下经肿块置入肠减压导管，经导管行肠减压灌洗，全身情况好转后顺利完成了Ⅰ期肿瘤切除吻合术。14例粪性结肠梗阻，2例误诊为结直肠恶性肿瘤急诊手术；12例行经肛清除干结粪块，少量多次低压灌肠，口服液状石蜡、缓泻剂导泻等非手术治疗。5例为乙状结肠扭转，其中4例急诊行乙状结肠切除、Hartmann术，1例经灌肠复位择期行乙状结肠切除吻合术。4例急性假性结肠梗阻，2例急诊手术行盲肠造口术，2例经肠镜留置导管减压好转。2例先天性巨结肠，1例急诊行坏死结肠切除、回肠造口术，1例对症治疗好转后手术。14例非手术治疗患者的诊断源于临床表现及辅助检查，手术治疗的72例最终经手术所见及病理证实。

3 结果

急诊手术61例，4例术后2～11 d死亡，死因为感染性休克、多脏器功能衰竭。出现切口感染19例（后期发生切口疝3例），肺部感染9例，肝、肾功能不全7例，ARDS 3例，心功能不全3例。择期手术11例中1例发生心功能不全，2例发生切口感染（通过相应处理均好转），其余8例均顺利康复。12例粪性结肠梗阻及2例急性假性结肠梗阻经非手术治疗痊愈出院，进行饮食及生活指导。全组随访3～6个月，无复发。

4 讨论

急性结肠梗阻导致近侧结肠积气积液，加上回盲瓣的单向作用，可表现为闭襻性梗阻。腹胀腹痛为主要表现，胀气扩大的近端结肠可显示出结肠袋，影像学表现及病史能基本确立结肠梗阻的诊断。本组导致成人急性结肠梗阻的病因中，左半结直肠肿瘤占首要因素（占70.9%），其次分别为粪性结肠梗阻14例，乙状结肠扭转5例，急性假性结肠梗阻4例，成人先天性巨结肠2例。具体病因的明确与否，将直接影响下一步治疗方案的选择。

左半结直肠肿瘤所致的急性结肠梗阻，临床表现结合典型的影像学资料，尤其是CT检查大多可明确诊断，其急诊手术方式目前意见已基本趋于一致:急诊可行Hartmann术、预防性肠造口。本组有13例在急性梗阻期采用经肛将导管插越梗阻肿块近端，进行减压灌洗，9例梗阻症状及全身情况明显改善，择期施行了手术，从而避免了分期手术给患者带来的身心打击和经济负担，也提高了当时全身情况不佳患者的手术安全性。对于有此适应证者，这种处理值得推荐。

粪性结肠梗阻大多见于老年人，本组14例均在65岁以上。老年人胃肠机能减退,食物残渣量相对增多，直肠排便反射迟钝,粪便在结直肠停留时间相对延长,使之容易出现粪性结肠梗阻。饮食不当，食用柿类、山楂等含鞣酸易致粪石的食物，腹泻使用过量硬化大便药物，若同时合并直肠前突、直肠内套叠等出口梗阻型疾病时，更易发生。本组1例71岁罹患抑郁症的患者，服用多虑平3年。多虑平属于三环类抗抑郁药，具有抗胆碱样作用，长期服用则导致便秘。这些患者多有长期便秘腹胀、排便不净史，腹部扪及肠型硬块，X线见肠腔普遍扩大充气，直肠腔触及压之变形粪块等典型特征。但当急性梗阻时，临床表现常不典型，易误诊。本组经急诊剖腹探查的2例粪性结肠梗阻，术前均误诊为结直肠恶性肿瘤。

乙状结肠冗长而其系膜基底较窄，是乙状结肠扭转的解剖学基础，粪便在乙状结肠内积聚所致的重力作用，是扭转的诱发因素。按发病的缓急，可分为急性爆发型和亚急性型。腹痛、腹胀、便秘三联征是乙状结肠扭转的主要表现[1]。腹部平片，62%～90%的患者显示扩张增大无结肠袋形乙状结肠，呈马蹄铁状，可见两个大液平面[2]。低压钡剂灌肠，可发现钡头停止于直肠上端，局部呈鸟嘴样螺旋形狭窄，这是乙状结肠扭转的典型表现[3]。非手术疗法有灌肠复位法及结肠镜复位法。乙状结肠Ⅰ期切除吻合是目前最彻底的手术，适用于一般情况较好且肠壁血运好者,尤其伴有慢性便秘者,是最佳术式。对疑有肠坏死、穿孔，一般情况较差的，可行Hartmann术。本组1例灌肠复位法成功，择期行乙状结肠切除吻合术。

急性假性结肠梗阻是指临床上具有急性结肠梗阻的临床表现，但无结肠器质性病变的一种疾病，又称为Ogilivie综合征。它是一种可逆性疾病，发病机制可能与支配结肠的交感神经活动过多和副交感神经活动减弱引起结肠自律失衡有关。临床上其主要鉴别点为:⑴发病前多有手术、创伤、感染、心脑血管疾病等诱因；⑵进行性腹胀，腹部隐痛，很少发生绞痛，停止或有少量排气排便；⑶腹部明显膨隆，以上腹及右侧腹为重，轻压痛，无反跳痛，少有气过水声；⑷腹部平片见结肠各段充气扩张，以右半结肠为主，小肠少见积气，扩张的结肠具有很好的间隔、较深的结肠袋形，肠内壁光滑，气液平少见。早期得到诊断，则积极非手术治疗，试验性肛管减压，使用肠道动力药，促进肠道蠕动恢复。定期复查腹部平片，观测结肠直径变化，如直径大于8cm，即使没有腹膜炎体征，也应及时手术[4]，以免发生结肠缺血、盲肠穿孔等严重并发症。若病情允许，应积极行结肠镜检查，既能排除机械性肠梗阻，又起到肠腔减压的治疗作用。经结肠镜减压被认为是对非梗阻性结肠扩张病人最有效的治疗方式[5]。Ogilivie综合征是盲肠造口的一种适应证，如果肠管已发生缺血或坏死，则应行肠切除术。

成人先天性巨结肠系小儿先天性巨结肠的迁延和缓发,发病机制主要是肠壁肌间神经丛和黏膜下神经丛内的神经节细胞缺如，进而导致肠管持续性痉挛、狭窄，近端肠管代偿性扩张。患者婴幼儿期有发病史,便秘和间歇性腹胀为其主要特点，钡剂灌肠检查,可见明显的狭窄段和扩张段,病理诊断是金标准。但多数急诊患者不能做到术前明确。本组1例结合病史、CT及钡剂灌肠造影拟诊此病，对症治疗缓解后择期行Rehbein术，术后病理证实。术中典型的表现为:⑴肠管无明显梗阻病灶；⑵结肠高度扩张,呈慢性水肿、肥厚、色苍白,可见狭窄段和扩张段；⑶扩张段内有大量积粪。本组1例术中见乙状结肠近端的结肠高度扩张，肠壁广泛变黑，为一典型的闭襻性肠绞窄坏死，行坏死结肠切除、回肠造口术，术后病理为结肠肌壁间神经丛萎缩，神经纤维空泡变性，神经节细胞显著减少。成人先天性巨结肠诊断确立。3个月后行造口回纳、回肠乙状结肠吻合术，术后1周出现吻合口漏，再次行残余乙状结肠及直肠上段切除、回直肠吻合术后恢复。术后病理见残余乙状结肠肌壁间神经节细胞缺如。故对本病要有充分认识，切除真正的原发病变部位，即扩张肠管远端神经节细胞缺如或减少的移行段和狭窄段，才是该手术成功的关键。若肉眼判断困难，可行术中冰冻病理检查以指导手术。

成人急性结肠梗阻，除应想到结直肠肿瘤为其常见病因外，还应考虑其他相对少见的疾病，它们的治疗方式和预后可相差甚远。要注重腹部平片、钡灌肠造影等辅助检查的应用，结肠镜作为大肠器质性病变检查的首选，在结肠急性梗阻时也有其用武之地。CT可显示腹部平片不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙的病理改变等，并能全面了解整个胃肠道的解剖关系。诊断明确，部分患者无需手术即可治愈，有些可经对症治疗使梗阻症状缓解，变急诊探查为择期手术，大大提高手术的安全性，并可使一些原需分期手术者Ⅰ期完成。

对于非手术治疗无效需急诊剖腹探查的患者，结合本组61例的治疗体会，我们认为要重试患者的病史收集和术前临床资料的综合分析，初步判断其具体的病理病因以及其他可能的疾患，制定相应的手术方案，手术探查应全面、仔细。对于具体手术方式的选择，应根据病灶的具体情况和患者的全身状况而定。我们认为，急诊状态下及时有效地解除梗阻是首要的，对于绝大部分患者暂时的结肠造口不失为明智之举。

[1]魏振.乙状结肠扭转的急诊手术治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(1):70.

[2]Raveenthiran V.Observations on the pattern of vomiting and mor⁃bidity in patients with acute sigmoid volvulus[J].J Postgrad Med，2004，50(1):27.

[3]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2008:1533-1534.

[4]杨建光,李晓霞,马冬岩,等.急性假性结肠梗阻的诊治分析（附24例报告）[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(3):207.

[5]Marvin L.Corman主编.吕厚山,主译.结肠与直肠外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2001:352-354.