颅脑外伤气管切开术后伤口大出血的紧急处理及护理

陈 雯 陈映红

解放军第161中心医院神经外科 武汉430010

气管切开术是重型颅脑外伤昏迷病人的重要抢救措施之一，术后继发气管伤口大出血是气管切开术最为严重的并发症［1］，处理不及时，将严重影响病人预后，我科于2008－01以来，行气管切开术后共发生气管伤口大出血﹙＞80mL）8例，经及时紧急处理和术后完善护理，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料

本组男5例，女3例；年龄42～72岁，平均53岁。有明确高血压史5例，开颅手术者6例，原发性脑干损伤2例，入院时GCS计分均＜9分，在全麻下或局麻下行气管切开术，气管切开导管应用7号或7.5号一次性硅胶气囊导管，术后发生气管切开伤口大出血，出血量80～250mL，平均约150 mL，出血时间4～17d，平均8d。

2 紧急处理

重型颅脑损伤病人多长期昏迷，气管切开术后应严密观察病情，保持呼吸道通畅，一旦发现气管切开伤口出血，应立即处理。对于少量的渗血，给予肾上腺素滴入渗血伤口内，并用凡士林纱条压迫出血处，即可止血，2d后折除纱条。但对于伤口大出血，则必须进行伤口内血管止血。首先迅速拆除伤口皮肤缝线，拔除气管导管，吸出气道内血块，以保持呼吸道通畅，然后迅速找到伤口内出血血管，手指暂时压迫之控制出血，进行伤口消毒后，电凝出血血管，直到出血停止，较大血管出血时，可缝合结扎出血血管。出血停止后，双氧水洗伤口，检查止血可靠，无再出血后重新放置气管导管，消毒纱布包扎伤口。本组病人无1例发生窒息和再出血，2例死亡病人均系原发性脑损伤严重导致中枢性呼吸衰竭而死亡。

3 术后护理

3.1 密切观察病人病情，进行全面监测 对重型颅脑损伤气管切开术后气管内大出血经紧急处理的病人，应行心电监测、血氧饱和度监测，应用呼吸机者同时监测呼吸功能，随时了解病人血压、呼吸、血氧饱和度变化情况，同时，加强病人意识、瞳孔变化，发现异常、及时处理，特别是病人燥动时，应给予冬眠药泵入镇静，血压高者，应予降压处理，以防止气管伤口再次出血，注意观察有无失血表现，必要时给予输血或补充血容量治疗。

3.2 必须保持呼吸道通畅，注意吸痰 术后24h内保持去枕平卧位，24h后可抬高头胸部，吸痰时吸痰管应用较软的圆头带侧孔管，旋转式抽吸，避免拉锯式吸痰，以免损伤气道黏膜。吸痰时间一般不超过15s／次，每2～4h吸痰一次，但根据病情随时吸痰。对于痰液黏稠者，先行雾化，应用100 mL生理盐水＋糜蛋白酶4 000U＋庆大霉素8万U＋5mg地塞米松雾化5～10min，痰液稀释后再行吸痰，一般3次／d。

3.3 气管导管和气囊的护理 气管切开时根据病人注意选择合适气管导管，一般成人应用7号或7.5号一次性硅胶导管，对伤口和气管刺激小，内导管不须每日消毒，一般1周后据情可更换气管导管。气囊充气，可使导管与气管壁间密闭，有利于呼吸机正压人工通气，同时防止呼吸道分泌物及呕吐物或颅底骨折出血流入呼吸道内，减少肺部感染机会，但气囊压力不宜过高，避免引起气管黏膜水肿、坏死，出血。24h后气囊定时放气，以防气管内黏膜长时间受压水肿、坏死。72h后颅底骨折出血已停止，如不需用呼吸机者，气囊不必充气。

3.4 气道湿化护理 气管切开后，病人有效气道缩短，失去了上呼吸道对吸入气体的湿化作用，气道黏膜干燥，影响了纤毛运动，使分泌物排出困难，应进行气道湿化护理。通常是用注射器将盐水加沐舒坦药液注入气管导管口上纱布上，使之保持湿润状态。应用呼吸机者，注意给湿化瓶加水，保持空气湿度。

3.5 基础护理同样重要 重型颅脑损伤病人多长期昏迷不醒和卧床，除了保证病人基本营养及治疗外，其口腔护理、防压疮护理、尿管护理，定时翻身，病人四肢的被动活动对其病情恢复均十分重要［2］。

4 讨论

重型颅脑损伤气管切开术后病人气管伤口大出血临床上虽不多见［3］，但一旦发生，病情来势凶猛，处理不及时，将迅速导致病人窒息死亡或严重缺氧缺血，加重脑损伤。因此，临床上一但发生气管切开术后气管伤口内大出血，必须紧急处理，以挽救病人生命。我们体会如下：在气管切开术气管发生大出血时，首先要保持冷静，不能慌乱，做到抢救有条不紊。其次是行动要迅速，抢救必须争分夺秒，迅速吸出气管内积血，以保持呼吸道通畅，因大出血极易造成病人窒息或出血过多，引起缺氧缺血，造成严重后果。再次、止血一定要准确、可靠，要迅速找到出血血管，进行电凝或缝扎止血，防止再出血并防止误伤其他血管。最后，加强术后综合护理，防止病人燥动，稳定病人血压，严密观察病情，以防止再出血和其他并发症发生，亦是抢救成功的重要因素。

［1］ 刘万明，胡少勇，张铭，等，重型颅脑损伤气管切开术后并发症的原因分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（6）：30－31.

［2］ 沈立华，赵诚，张玉敏，等.气管切开患者的气道管理［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（14）：95－96.

［3］ 肖仁彬.气管切开术后并发出血14例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2010，24（3）：57－58.