气管内滴入肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理

李慧玲

河南驻马店市中心医院小儿内科 驻马店 463000

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome of newborn NRDS），是由于肺表面活性物质缺乏导致的肺部并发症和过大的呼吸功，临床表现是呼吸困难、呻吟等，是早产儿严重的并发症，也是造成早产儿死亡的常见原因之一。肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）替代治疗是新生儿医学中目前研究最为广泛的一种方法。肺表面活性物质能降低肺泡表面张力，维持肺泡在低肺容量下的稳定性，并且有抗委陷和润滑作用，使肺泡保持张开。气管内滴注天然或合成的PS，无论在出生时作为预防性应用或NRDS发生后作为治疗，均使NRDS的严重程度及肺气漏的发生率降低，存活率提高。我科应用PS－固尔苏（Curosurf）治疗NRDS取得良好效果，现将有关护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2003-03～2005-03收治早产儿共25例，男14例，女11例。孕30～36周，平均（30.02±8.29）周；体质量1750～2600g，平均（1609.36±554.44）g；入院时年龄0.5～26h，平均（5.64±3.39）h。均符合以下条件：（1）按照《实用新生儿学》诊断标准。根据病史、临床表现、体征及X线检查结果，诊断为 NRDS［1］；（2）用气管插管，机械通气；（3）日龄在24h以内；（4）无严重并发症；（5）动脉血氧饱合度50%～70%。

1.2 方法 固尔苏由chiesi意大利凯西制药公司制造提供，由猪肺提取，浓度为120mg／1.5mL，用药剂量为100～200mg／kg。给药方法：吸净患儿气道内分泌物，将药液分三次经三种体位注入气管内，每次注入后以气囊加压给氧1～2min。血气监测：用药前5min，用药后1h、6h、12h、24h、48 h及72h作血气分析。也可根据病情随时监测。用药前半小时及用药后6h、12h、24h拍片观察。

2 结果

用药后30min～2h患儿紫绀明显缓解，皮肤颜色转红润，经皮氧饱和度（SaO2）上升为90%，未调呼吸机参数的情况下，氧合功能好转。需氧浓度（FiO2）明显下降，胸片显示肺野透亮度明显增加，机械通气时间明显缩短，降低了NRDS的病死率、肺出血、气胸及严重颅内出血的发生率。本组病例除2例合并多脏器功能衰竭患儿死亡外，其余患儿均逐渐好转，治愈出院。

3 护理

3.1 用药前的护理

3.1.1 医护人员的准备：患儿幼小，各项操作困难，同时病情危重，为保证患儿用药安全，医护人员必须熟悉患儿病情，掌握用药步骤、方法及注意事项，具有熟练的插管和抢救知识与技术。

3.1.2 患儿的准备：将患儿放在远红外线辐射式抢救台上或自控式暖箱内；保持体温在36～37℃，相对湿度55%～65%，以减少水分消耗。患儿基本状况稳定，纠正酸中毒、低血压、低体温，行心电、血氧饱和度监测，建立静脉输液通路。保持呼吸道通畅，体位正确，头稍后仰，使气道伸直。及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物黏稠时可给予雾化后吸痰。

3.1.3 早期、足量、反复用药：严格掌握适应证，一旦诊断NRDS，应马上使用固尔苏进行治疗。当NRDS发病早期肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，因此早期用药可使肺泡表面张力降低，维持肺泡膨胀，改善血氧水平［2］。做好家属的解释工作，以取得其支持与配合。

3.1.4 物品准备：准备好呼吸机、氧气设备、人工气囊、多功能监护仪、吸痰器，气管导管一根，导液硅胶管三根，也可用规格合适的吸痰管代替，1mL无菌注射器若干个，胶布，暖箱等抢救仪器。

3.1.5 做好药液准备：在使用前，固尔苏放在冰箱内避光保存，保存温度2～8℃。使用时盛放固尔苏的小瓶应在温箱中放置1h或在控温的水浴中放置3min或置于手心中而被慢慢地加温至37℃。轻轻地颠倒转动小瓶，不要摇晃，直到悬液呈现均匀状态，注意避免泡沫的形成。

3.1.6 气管插管：根据患儿体质量选用合适的喉镜镜片和导管进行插管，患儿取平卧位，颈部轻度后仰，使气道伸直，插入镜片时有分泌物应将其吸净再进行插管，插管成功后注意用胶布固定良好，防止导管移位，用气囊加压给氧片刻后再 滴药，插管应迅速准确无误，不能超过15S。

3.2 用药的护理

3.2.1 掌握正确的给药体位与方法：给药过程中由三名医务人员共同完成，一名负责滴药，另一名负责气囊加压给氧，第三名更换体位。首先要检查气管插管位置是否正确，将气道内分泌物吸净。患儿取三种体位，由左、中、右分次注入。患儿取平卧位，用无菌注射器吸取已稀释并加温至37℃左右的药液，将与注射器连接的无菌细硅管通过气管套管送至气管分叉处或右主支气管，缓慢注入所需药量的1／3，拔出细管，接皮囊通气1min。气囊压力不宜过大，速度不宜过快，气囊要随体位而转动，避免脱出气管插管。再置患儿于右侧卧位，左侧卧位，依上方法将余量均分两次注入气管内，并分别给予气囊通气1min。操作过程中，动作应轻快，以免时间过长引起患儿窒息，用药过程中要严密观察患儿面色，呼吸频率、节律、心律、心率、氧饱和度，并做好抢救准备［3］。

3.2.2 严格执行无菌操作，精确抽取及注入药液：注药者需戴口罩及无菌手套，行气管插管后用无菌注射器抽取所需药液剂量，连接无菌细硅管，将药液按量注入气管内。

3.3 用药后的护理

3.3.1 保暖：早产儿由于产热少，散热快体温多偏低，故特别注意保暖，以防发生硬肿症。不同体质量早产儿箱暖温度不同，体质量＜1000g箱温34～36℃，～1500g箱温32～34℃，～2000g箱温30～32℃，＞2000g箱温28～30℃。

在箱内不宜裸体，穿单衣、帽，勿包裹过多。护理操作尽量集中，每4h更换一次体位，操作前洗手，保持暖箱内外清洁，每天用1∶1000的84消毒液擦拭。水槽内的蒸流水每天更换，定期做培养，暖箱使用1周应更换新暖箱。

3.3.2 做好呼吸道护理：气管内注入PS后6h内除非有明显的呼吸道阻塞症状外，一般不对患儿进行翻身、叩背、气道湿化及气道内吸痰，以避免影响药物的有效吸收剂量［4］。6 h后根据医嘱定时气道内湿化。有痰液时及时吸痰，每次吸痰不超过15s，以免加重缺氧，并翻身叩背，以利于痰液排出。保持呼吸道通畅，并严格执行无菌操作。

3.3.3 合理供氧：供氧浓度一般在40%左右为宜，患儿呼吸困难改善后应及时拔除气管导管，停呼吸机，一般不超过72 h，改头罩或鼻导管吸氧及采用间歇给氧。因吸氧浓度过高，吸氧过多，持续时间太长，对未成熟儿可引起眼睛晶体后纤维增生而造成双目失明，病情稳定后停氧。

3.3.4 病情观察：用药后观察患儿皮肤青紫是否改善、经皮血氧饱和度（TcSaO2）是否上升、呼吸困难是否减轻、胸阔运动幅度是否明显变大。同时有呼吸机辅助治疗时应及时下调呼吸机各参数，使氧分压 （PaO2）保持在50～70mm Hg，二氧化碳分压在40～50mm Hg，及血氧饱和度在90%～95℅，以免过度通气和不当用氧，在给药后肺泡很快膨胀，使潮气量过大造成气压伤，防止气胸和高氧通气的危险。拍胸片观察用药后是否肺泡张开，通气是否改善。

3.3.5 生命体征的观察及护理：①体温的观察：每4h测量体温一次，由于新生儿的体温调节中枢的功能不够完善，表现为体温不稳定，容易波动。因此护理人员要注意观察体温的变化。②呼吸的观察：早产儿由于呼吸中枢发育不完善，肺发育不成熟，易发生呼吸暂停，应加强护理，严密观察，发生呼吸暂停时应给予物理刺激促进呼吸恢复，如快速拍背部或弹足底等。应用监护仪监护呼吸，若呼吸暂停不能控制，可根据医嘱给予氨茶碱、枸橼酸咖啡因治疗。③心率的观察：应用监护仪严密观察心率，防止心率衰竭的发生。

3.3.6 及时发现和处理并发症：国外已有报道PS治疗最常见并发症是肺出血，机制是注入PS后，肺血管阻力迅速降低及肺血管血流增加导致肺组织充血所致［5］。部分患儿治疗过程中可出现颅内出血、心力衰竭、晚发性酸中毒、肺不张、氧中毒等并发症，因此注药后应严密观察患儿病情，积极防治各种并发症的发生。

3.3.7 合理喂养及护理：①合理喂养提高患儿成活地关键，根据拔管撤机的时间，合理安排喂养时间，多主张36～39h开始喂养，合理喂养可防止低血糖、高胆红素血症、酮尿症的发生及生理性体质量下降时间过长，并可减少蛋白资的分解代谢。保证充足的营养供给，积极纠正酸中毒和水，电解质紊乱，应用配方奶喂养，体质量大于2000g者，每3h一次，根据吸允力及耐受性逐渐奶量，而达到每天需要量。体质量在1250～2000g者每2h一次，每天每次增奶量1～2mL，吸吮力差者采用胃管喂养，喂前应抽取胃内残奶，残奶超过应喂量1／4者，要减少入量，残奶量超过应喂量的1／2者，应停喂养1～2次。②称体质量：患儿病情稳定之后，每天称一次体质量，观察体质量增长情况，吮奶情况，消化能力，吸吮吞咽是否协调，并及时记录护理记录单汇报医生，以便及时调整喂奶方案。③ 非营养性吸吮［6］：不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时，给其吸空的橡皮奶头，称非营养性吸吮。这种方法在不增加能量摄取的情况下使早产儿体质量增长加快，缩短住院时间，可更快从胃管喂养过渡到经口喂养，因其能使胃排空加快，缩短肠道转运时间。④肠外静脉高营养［7］：患儿不能进食，而肌体需要进食者，如患儿出现吞咽动作不协调，无吸吮力的患儿以及出现喂养不耐受的情况［8］，出现消化道出血和腹胀，对此我们采用胃肠减压，每3h人工抽胃液一次，定时观察胃残留量，出血期间禁食，并遵医嘱给予止血剂喂管注入。腹胀明显者同时配合肛管排气或温生理盐水20～50mL，清洁灌肠，同时辅助肠外营养，采用静脉液泵速输注，这样有利于营养成分的吸收和利用，输注时必需采用微量输液和控制滴速4～6mL／h，并根据输液计划按时按量均匀输入，加强巡视密切观察患儿有无烦躁、发绀、呼吸暂停、呕吐及小便量增加等症状，一旦发现类似情况，提示输注过快，应立既调整速度，过慢则完不成一日的输液量，过快过慢都可引起患儿血糖水平明显波动及能量利用受到影响，24h均匀输入不仅可减少并发症而且还有利于肌体对糖、氨基酸等营养物质的利用 。由于早产儿自身调节能力差，肺发育不成熟，因而维持机体内环境平衡，保持体温恒定，补充足够热卡，是提高PS治疗NRDS成功率的基础和关键。

3.3.8 皮肤的观察及护理：早产儿皮肤娇嫩易产生压疮，应2h变换一次体位，皮肤皱褶处涂婴儿爽身粉，保持脐部清洁干燥，每天用碘伏棉球擦拭，预防感染，每次换尿布时，用温水清洗臀部，涂上护臀膏，预防红臀的发生，为预防硬肿的发生，在面部及大腿内外侧，会阴部背部，双肩部涂上维生素。由于患儿每天长时间输液特别是静脉营养输注时间长，对血管和周围组织刺激较大，故选择血管时宜相对粗直，确认在血管内才能输注，不能外溢，否则易引起静脉炎和皮下坏死，一旦出现滴速不畅，局部红肿，应立既拔针，局部用50%酒精纱布避开针眼湿敷，同时更换针头重新穿刺。

3.3.9 消毒隔离：病室内定时开窗通风，每日定时空气消毒机定时消毒，每周做空气培养，操作前戴口罩帽子及操作前后用快速消毒凝胶液洗手，经常用肥皂流动水洗手，防止医源性感染，呼吸机管道、复苏气囊严格消毒后使用，并定期更换。患儿用的奶瓶、毛巾、尿布、被服均需要经高温消毒后方可使用。

4 讨论

NRDS的发生是由于肺表面活性物质缺乏所致，因而采用外源性PS替代治疗是针对NRDS病因的特效疗法 ，本组治疗使用的制剂－固尔苏是一种从猪肺中分离出来的天然表面活性物质制剂，从气管滴入后会迅速在肺表面以单层均匀分布，防止肺泡在呼气末塌陷改善氧合功能。早期使用固尔苏治疗可降低病死率，减少肺出血及颅内出血等严重并发症。但在应用PS替代治疗的同时，应加强基础治疗和护理，保持心血管功能及内环境稳定，及时处理各种并发症，减少影响PS发挥作用的不利因素，从而保证PS的疗效，改善NRDS的预后［9］。

［1］金汉珍，苏德珉，官希吉，等主编 .实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出社，1977：350.

［2］刘珊，周晓光 .肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床体会［J］.新生儿科杂志，1999，14（3）：126-128.

［3］陆凌霞，汤莹 .固尔苏治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理［J］.齐鲁护理杂志，2004，（7）：497-498.

［4］秦佑云，李政玲 .新生儿呼吸衰竭呼吸支持治疗的护理［J］.齐鲁护理杂志，2004，10（5）：353-354.

［5］冯泽康，余宇熙，曾振锚，等主编 .中新生儿学［M］.南昌：江西科技出版社，1998：272-273.

［6］赵桂荣，林风玲，郭淑春 .非营养性吸吮在早产儿喂养中的应用观察［J］.中国实用护理杂志，2005，21（5）：14.

［7］周文娟，金曙华 .加强周围静脉高营养的护理［J］.中华护理杂志，1993，28（9）：544-546.

［8］邓晴怡，周志玉 .早产儿肠道喂养不耐受的护理干预及效果评价［J］.现代临床护理，2004，3（5）：33.

［9］周晓光，罗先琼，杨琳琳，等 .肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床对照研究［J］.中华儿科杂志，2000，38（8）：490-493.