24例肝性脊髓病临床分析

焦淑洁 滕军放 卢 宏 赵莘瑜

郑州大学第一附属医院神经内二科 郑州 450052

肝性脊髓病（hepatic myeloathy，HM）又称肝硬化脊髓病、门－腔脊髓病、分流性脑脊髓病，是各种病因导致的慢性肝脏疾病晚期出现肝硬化的基础上，合并的一种少见的神经系统并发症，以胸腰段脊髓病变多见，主要表现为逐渐进展的双下肢对称性的痉挛性瘫痪，故称为肝性脊髓病。现将我院2008—2009年收治的24例肝性脊髓病患者临床资料进行汇总整理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者24例，男22例，女2例；年龄38～56岁，平均43.8岁；肝病病程6个月～20a，平均8.7a。其中慢性乙型肝炎患者21例，丙肝患者3例。10例患者曾行门体静脉分流术，术后发病年龄5个月～15年，平均4.2年。24例患者中，18例患者出现行走困难，呈痉挛步态；6例双下肢痉挛性截瘫；24例患者肌张力增高，膝腱反射亢进；7例踝阵挛阳性；19例巴宾斯基征阳性；2例双下肢深感觉障碍；颅神经检查均无异常。

1.2 实验室检查 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性21例，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性17例，抗丙肝病毒（HCV）和 HCV RNA阳性各3例。白细胞计数＜4×109个／L 15例，血小板计数＜100×109／L 17例；丙氨酸转氨酶异常19例（45～321U／L）；总胆红素异常14例（21.2～374.8μmol／L）；白蛋白异常16例（19～34g／L），其中＜30g／L 10例，＞30g／L 6例；所有患者血氨均升高（45～184μmol／L）。

1.3 影像学检查 2例行头颅及胸段脊髓MRI检查正常，4例MRI呈现长T1、长T2信号改变，以胸髓好发。

1.4 神经电生理检查 6例体感诱发电位可见末梢神经运动潜伏期延长，肌电图提示上运动神经元损害。

2 结果

针对原发病给予低蛋白饮食、降低血氨药物，同时补充维生素B1、B12，营养神经药物应用，辅以理疗、针灸及肢体功能锻炼。经上述治疗后，随访1年发现，24例患者中有2例临床症状有所改善，但仍难以独立行走，其余患者治疗基本无效，10例死于严重的肝衰竭及其相关并发症。

3 讨论

肝性脊髓病于1949年由Leigh和Card首先报道，临床主要表现为30～50岁发病，几乎全为男性，隐袭起病，逐渐进展，此病变为脊髓的不可逆性损害。也偶见于重症肝炎、先天性肝纤维化及肝豆状核变性等疾病的患者。国内最早在1976年首次报道此病，多发生于40～50岁，几乎全为男性患者。

肝性脊髓病的发病机制仍不十分清楚，是多种因素综合作用的结果，其发病机制目前主要存在3种学说：（1）中毒学说：认为慢性肝病晚期，肝脏功能障碍致解毒能力减退，并且门体静脉之间存在人为的或自发的分流，使肠道吸收的氨类有毒物质未经肝脏解毒便进入血液循环，继而通过血脑屏障作用于脑、脊髓，引起神经元、轴索及髓鞘的损伤；（2）营养缺乏学说：认为肝脏代谢紊乱，合成物质减少，氨基酸代谢异常，营养物质缺乏，特别是B族维生素缺乏，导致中枢神经系统所必须的营养物质缺乏，干扰了髓鞘神经的营养代谢，进而导致神经系统的器质性改变；（3）免疫因素：大多数肝硬化为肝炎病毒所致，有学者认为肝炎病毒可造成肝外脊髓神经的细胞免疫反应，从而引起免疫损伤［1－3］。神经病理现已证实HM患者皮质脊髓侧束有脱髓鞘改变，同时伴有不同程度的轴索脱失［4］。病变累及颈胸段脊髓，并以胸髓最明显［5］，有的只有脂肪颗粒细胞沉积而无细胞脱髓改变，脊髓后束、脊髓小脑束也可有轻度变性改变。多数学者认为肝性脊髓病是一种不可逆的病理过程。

目前国内学者将HM分为4期：（1）神经症状前期；（2）亚临床期；（3）肝性脑病期；（4）脊髓病期：此期患者出现逐渐进展的锥体束症状，主要临床表现为隐袭性、缓慢进展的下肢对称性痉挛性瘫痪，下肢的肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，同时无感觉及括约肌功能障碍。

HM是一种原发性脊髓病变还是继发于大脑皮质Betz细胞缺失尚存在争议，其诊断主要依据临床表现并排除一些相关疾病。常规MRI阳性率低，本组脊髓MRI仅4例呈现长T1、长T2信号改变，以胸髓好发，与临床表现相符。临床症状显著而MRI常无明显病灶，临床上易漏、误诊。目前对于肝性脊髓病的诊断尚无金标准，主要依靠患者数年的肝硬化、肝功能衰竭、门脉分流（手术或自分流）病史，合并肝病、血氨升高者，应怀疑HM可能；伴有隐袭起病，缓慢进展的下肢痉挛性瘫痪高度提示本病，但需要排除诸如肌萎缩侧索硬化、脊髓炎、多发性硬化、脊髓亚急性联合变性、脊髓痨、脊髓血管病及脊髓压迫症等可以导致下肢痉挛性瘫痪的疾病。下肢瘫痪多在反复的肝性脑病发作后出现。近期有报道，患者在出现脊髓症状前也可以没有任何临床表现［6］。

肝性脊髓病预后不良，目前尚无特殊治疗方法。内科治疗目前主要是给予降氨、限制蛋白质摄入、补充B族维生素、营养神经等治疗，个别患者可因食低蛋白饮食、服用乳果糖及新霉素后症状明显改善，而多数患者症状往往进行性加重。本研究中随访1年发现，24例患者中有2例临床症状有所改善，但仍难以独立行走，其余患者治疗基本无效，10例死亡，死亡原因主要为肝功能衰竭及其他并发症。肝脏移植可能是治疗该病的有效方法。近来研究发现肝移植效果与进行手术治疗的时间相关，愈早进行肝移植干预，下肢瘫痪改善的愈好［7］。所以尽早诊断肝性脊髓病并进行肝移植十分重要，因为它可以为晚期出现肝性瘫痪的患者提供甚至是痊愈的机会。

［1］吴贵恺，杨秋香 .肝性脊髓病的研究及进展［J］.临床肝胆病杂志，2005，21（1）：59-61.

［2］翁以炳，李建设，王宇.肝性脊髓病的研究及进展［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13（2）：142-144.

［3］杨令国 .肝性脊髓病研究进展［J］.实用医药杂志，2006，23（2）：230-231.

［4］Utku U，Asil T，Balci K，et al.Hepatic myelopathy with spastic para-paresis［J］.Clin Neurol Neurosurg，2005，107 （6）：514-516.

［5］杜鑫，柳华，王济良 .肝性脊髓病1例报告及文献复习［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：96.

［6］Koo JE，Lim YS，Myung SJ，et al.Hepatic myelopathy as a presenting neurological complication in patients with cirrhosis and spontaneous splenorenal shunt［J］.Korean J Hepatol，2008，14（1）：89-96.

［7］Weissenborn K，Tietge UJ，Bokemeyer M，et al.Liver transplantation improves hepatic myelopathy：Evidence by three cases［J］.Gastroenterology，2003，124（2）：346-351.