艾滋病合并中枢神经系统病变163例分析

杨 萱 孙 燕（通讯作者） 关 琦 赵 芳 赵清霞 徐丽霞

郑州市第六人民医院 郑州 450015

中枢神经系统是艾滋病病毒（HIV）易侵犯的部位，约70%～80%的艾滋病患者可伴神经系统病变［1－2］，其中7%～20%可以首发神经症状［3］。随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）在临床上的广泛应用，中枢神经系统病变的临床表现和流行病学均发生了变化。为提高对艾滋病合并中枢神经系统病变的认识，避免误诊漏诊，本文对我院2008—2010年期间收治的163例艾滋病合并中枢神经系统病变临床资料进行总结。

1 对象与方法

1.1 一般资料 以2008-01～2010-12期间在我院住院的163例艾滋病合并中枢神经系统病变患者为研究对象，其中男96例，女67例。年龄7.5～70岁，平均38.19岁。HIV感染途径：经单采血浆方式感染64例（39.26%），经输血方式感染63例（38.65%），经性行为感染16例（9.82%），感染方式不详20例（12.27%）。

1.2 诊断标准 全部病例均经蛋白印迹试验确证抗－HIV阳性。中枢神经系统病变的诊断依据2005年《艾滋病诊疗指南》［4］，根据患者头痛、呕吐、发热、意识障碍、抽搐等临床表现、头颅CT／MRI影像检查、脑脊液实验室和诊断性治疗效果综合进行诊断。

1.3 方法 用Excel表格统计处理数据。

2 结果

2.1 临床表现 163例患者中，其中以发热入院101例（61.96%），头 痛 87 例 （53.34%），恶 心、呕 吐 65 例（39.88%），颈 部 抵 抗 52 例 （31.90%），意 识 障 碍 34 例（20.86%），昏迷23例（14.11%），抽搐21例（12.88%），肢体活动受限16例（9.82%），视力下降、视物模糊16例（9.82%），言 语 不 清 12 例 （7.36%），大、小 便 失 禁 5 例（3.07%），失语3例（1.84%），失明2例（1.23%），听力下降2例（1.23%）。

2.2 脑脊液检查 对其中的125例患者入院后行腰穿进行脑脊液检查，颅内压＞180mm H2O者75例（60%）。脑脊液常规生化检查：白细胞升高者98例（78.40%），蛋白质升高者53例（42.40%）；葡萄糖降低者46例（36.80%）；氯化物降低者42例（33.60%），脑脊液正常者19例（15.20%）。

2.3 CT／MRI检查 有85例患者行头颅CT／MRI检查，其中13例（15.29%）头颅CT未见明显异常。头颅CT／MRI检查主要表现为颅内单发或多发炎性病灶31例（36.47%），脑萎缩12例（14.12%），上颌窦、筛窦炎8例（9.41%），脑梗死6例（7.06%），脑白质病变6例（7.06%），炎性肉芽肿5例（5.88%），脑积水4例（4.71%），脑室扩大4例（4.71%），脑水肿3例（3.53%），脑白质脱髓鞘4例（4.71%）。

2.4 CD4＋T淋巴细胞计数 有149例患者进行CD4＋T淋巴细胞检测。患者CD4＋T淋巴细胞计数为3～503／mm3，平 均 为 94.61／mm3。73 例 （48.99%）＜50／mm3，58 例（38.93%）51～200／mm3，18例（12.08%）＞200／mm3。

2.5 HAART治疗 163例患者中，发病时未行HAART治疗的97例，发病时正在行HAART治疗的32例，发病时一线抗病毒治疗失败的31例。

2.6 中枢神经系统病变诊断 163例患者中，隐球菌脑膜（脑）炎50例（30.67%），原因不明的中枢神经系统感染33例（20.25%），结核性脑膜（脑）炎19例（11.66%），弓形虫脑炎19例（11.66%），HIV 相关性脑病14例（8.59%），脑萎缩12例 （7.36%），脑 梗 死 6 例 （3.68%），脑白 质 病 变 6 例（3.68%），脑白质脱髓鞘4例（2.45%）。

2.7 其他合并症或并发症 合并丙型肝炎56例（34.36%），乙 型 肝 炎 6 例 （3.68%）。 合 并 肺 结 核 29 例（17.79%），肺 外 结 核 6 例 （3.68%），肺 部 感 染 42 例（25.77%），肺孢子菌肺炎17例（10.43%），肠道感染26例（15.95%），消耗综合征29例（17.79%），口腔念珠菌感染36例（22.09%），带 状 疱 疹 15 例 （9.20%），败 血 症 5 例（3.07%）。

2.8 治疗转归 隐球菌脑膜（脑）炎患者给予两性霉素B联合5－氟胞嘧啶治疗后，改为氟康唑维持治疗。弓形虫脑炎患者给予复方磺胺甲恶唑片联合阿奇霉素治疗。结核性脑膜（脑）炎患者给予抗痨（2HRZE／7HR）治疗。以上患者在抗感染治疗2～4周时给予HAART治疗。脑白质病变患者给予HAART治疗。163例患者中，80例好转出院；31例放弃治疗自动出院，均在院外死亡；住院期间死亡14例，病死率27.6%。

3 讨论

本文统计2008—2010我院共收治艾滋病患者共1763例，其中合并中枢神经系统病变163例，发病率为9.25%，与北京佑安医院报道的9.7%较为一致［5］。HIV相关的中枢神经系统疾病有HIV亲神经所致的原发感染、中枢神经系统机会性感染、原发或转移的肿瘤。许多机会性感染可以累及脑，但最多见的依次为弓形虫感染、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎或结核瘤、乳多泡病毒（JC）感染引起的进行性多灶性脑白质病变（PML）、巨细胞病毒感染等［6－7］。而本文统计各中枢神经系统病变按发病率高低，依次为隐球菌脑膜（脑）炎，原因不明的中枢神经系统感染、结核性脑膜（脑）炎、弓形虫脑炎，原因不明的中枢神经系统占位，脑白质病变。与上述报道有所差异，可能与感染人群、感染方式的不同有所差别。

本组患者中确诊隐球菌脑膜（脑）炎病例50例，占中枢神经系统病变发病率首位（30.67%）。50例病例中，CD4＜100／mm3，占90%。临床症状以头痛和发热，高颅压表现为常见，可伴有意识改变，偶有癫、躁狂或局部神经系统损害等表现。隐球菌脑膜炎患者脑脊液压力常增高，脑脊液生化变化常较轻，蛋白多正常或轻度升高，糖及氯化物正常或轻度降低，部分患者脑脊液检查可正常［8－9］。对于CD4＜100／mm3的艾滋病患者，出现伴有高热，意识障碍，脑膜刺激征阳性患者，应高度怀疑合并隐球菌脑膜炎，尽快行腰穿检测脑脊液。艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的病死率很高，早期治疗病死率为30%［10］。部分患者可能是死于顽固性高颅压引发的脑疝及颅内神经损伤。我院对早期艾滋病合并隐球菌脑膜炎伴有顽固性高颅压患者施行腰大池置管引流术治疗隐球菌脑膜炎患者取得了一定的效果［11］。

治疗的19例结核性脑膜（脑）炎患者中，伴有肺结核16例，淋巴结结核2例，均表现为颅内压升高，发热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征及脑脊液的异常。结核性脑膜炎患者多伴有肺结核或肺外结核和明显的全身中毒症状，易合并多种机会性感染，临床表现极复杂，同时患者脑脊液及头颅CT缺乏特异性改变，造成诊断更加困难，病死率较高。目前在临床上常根据患者病情给予诊断性抗结核治疗。早期诊断和治疗是提高结核性脑膜炎患者生存率的关键［12］。

目前弓形虫脑炎的诊断主要依靠临床表现、典型的影像学表现及诊断性治疗后病情的改善，病变消失。如经过抗弓形虫治疗效果不好，应考虑淋巴瘤、胶质瘤的可能，确诊必须靠脑活检［13］。本组中19例弓形虫脑炎患者CD4均＜100／mm3。治疗弓形虫脑炎的首选药物是乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，由于乙胺嘧啶药物停产，本组19例患者均采用复方磺胺甲恶唑片联合阿奇霉素替代治疗，其中好转14例，自动出院3例，死亡2例，取得了一定临床疗效。

HIV相关性脑病和PML在临床上都表现有认知、运动或情感障碍，不易鉴别。本组14例HIV相关性脑病中部分头颅MRI表现为正常或皮层下脑白质片状、弥散对称性损伤，或伴有脑萎缩，而PML的头颅MRI表现为脑白质变性，诊断PML的金标准是脑活检或脑脊中分离到JC病毒［14］，但在基层医院无法进行检测，完全依靠影像学，可能会造成部分病例的误诊和漏诊。6例脑梗死患者主要根据头颅CT／MRI确诊，患者表现为一侧肢体活动受限、麻木及不同程度的意识障碍。

本组中原因未明的中枢神经系统感染有33例，未见1例中枢神经系统肿瘤，这可能与患者住院时间短，经济困难，不能配合进行有创检查，或受条件限制基层医院缺乏检测手段等多方面因素有关，导致部分诊断不明或造成误诊、漏诊。

虽然HAART的应用降低了艾滋病中枢神经系统病变的发生率，改善了患者的预后及生存质量，然而各种中枢神经系统病变仍是艾滋病患者常见的并发症。早期发现HIV感染，尽早应用HAART治疗，对CD4＜200／mm3的艾滋病人出现临床症状时，积极完善脑脊液及头颅影像学检查，给予早期诊断早期治疗是改善预后的关鍵。

［1］Gildenberg PL，Gathe JC，Kim JH.Stereotactic biopsy of cerebral lesions in AIDS［J］.Clin Infect Dis，2000，30（3）：491-499.

［2］Sotrel A，Dalcanto MC.HIV-1and its causal relationship to immunosuppression and nervous system disease in AIDS：a review［J］.Hum Patho，2000，31（10）：1274-1298.

［3］Lanska DJ.Epidemiology of human immunodeficiency virus infection and associated neurologic illness［J］.Semin Neurol，1999，19（2）：105-111.

［4］中华医学会感染病学分会艾滋病学组 .艾滋病诊疗指南［J］.中华传染病杂志，2006，24（2）：133-144.

［5］杨涤，韩宁，王凌航，等 .艾滋病合并中枢神经系统病变61例分析［J］.中国艾滋病性病，2010，16（4）：344-347.

［6］Collazos J.Opportunistic infections of the CNS in patients with AIDS：diagnosis and management［J］.CNS Drugs，2003，17（12）：869-887.

［7］Vidal JE，Penalva de Oliveira AC，Fink MC，et aL.Aids-related progressive multifocal leukoencephalopathy：a retrospective study in a referral center in Sao Paulo.Brazil［J］.Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2008，50（4）：209-212.

［8］孙燕，赵清霞，刘春礼 .艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床分析［J］.中国感染与化疗杂志，2007，7（3）：184-186.

［9］赵清霞，孙燕 .艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎47例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：62-64.

［10］潘孝彰，沈银忠 .艾滋病患者常见的中枢神经系统机会性感染［J］.传染病信息，2007，20（6）：347-350.

［11］杨萱，孙燕，刘春礼，等 .腰大池置管治疗艾滋病合并新生隐球菌性脑膜炎临床评价［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（5）：27-29.

［12］莫亚艳，后金，黄娅.AIDS并发结核性脑膜炎临床特点分析［J］.传染病信息，2009，22（6）：351-353.

［13］孙燕，赵清霞 .AIDS并发弓形虫脑炎临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（6）：85-86.

［14］张浩，马金花 .AIDS常见的颅内机会性感染［J］.包头医学院学报，2010，26（2）：109-111.