ERCP结合ESWL治疗慢性胰腺炎胰管结石十例临床分析

张景涛 桂亚平 叶春 陈泉宁 刘黎明 范跃祖 鲁星燧

·短篇论著·

ERCP结合ESWL治疗慢性胰腺炎胰管结石十例临床分析

张景涛 桂亚平 叶春 陈泉宁 刘黎明 范跃祖 鲁星燧

慢性胰腺炎(CP)能导致胰腺实质及胰管结构的破坏和内、外分泌功能的不可逆损害[1]，常合并胰管结石及胰管狭窄，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、脂肪泻、血糖升高等。对胰管结石的治疗以清除主胰管内结石，解除梗阻，通畅胰液引流为原则。随着技术的进步和发展， 内镜下胰胆管逆行造影(ERCP)干预及体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗越来越受到关注。我们采用ERCP结合ESWL治疗10例胰管结石，现分析如下。

一、资料与方法

1．临床资料：2008年1月至2009年12月间我院共收治胰管结石患者10例。其中男7例，女3例，年龄12～67岁，病程均超过1.5年，最长近30年。7例男性患者中6例有酗酒史，3例女性患者均无饮酒史；营养欠佳者2例；合并糖尿病8例。10例均有上腹部胀痛，部分向腰背部放射。均经影像学检查确诊为胰管结石。

2．方法：选用OlympusJF-240及TJF-240电子十二指肠镜操作。常规先行ERCP了解胰管形态，是否存在狭窄，结石的位置、大小、数目等，应用Olympus切开刀切开胰管括约肌，选用适当塑料支架(5～6 Fr，上海辛菖公司)行胰管内引流术，支架需越过结石及狭窄处。ERCP术后4～8周行ESWL。体外震波碎石机为上海申航公司生产(X线定位系统)，震波脉冲电压为9～10 kV，每次震波数为1000～1500次。根据患者耐受程度，可暂时中止治疗或调整参数。通过X线下结石密度和体积的变化确定碎石是否成功。如碎石效果不佳可在4～6周后再次ESWL碎石。碎石满意则于6～8周后行ERCP，如有胰管结石残留可同时取石。胰管狭窄则需重新放置胰管支架。整个治疗过程观察患者腹痛和血、尿淀粉酶变化，若发现高淀粉酶血症或胰腺炎及时处理，待患者恢复正常后方可行下一步治疗。

二、结果

10例患者共进行20次ESWL，其中1个疗程2例，2个疗程6例，3个疗程2例。ESWL后结石自行排净1例，经内镜完全取净结石5例，结石部分取出1例，取石失败1例，碎石后失访2例。平均随访6个月。腹痛缓解4例，部分缓解3例，无明显改善1例。所有合并糖尿病者的血糖水平在随访期间均无明显改善。

讨论胰管结石是CP发展的结果，90%病史较长的CP患者会出现胰管结石[2]。胰管结石形成后，在胰管狭窄的基础上加重胰液排出障碍，进而使CP的病理改变进一步加剧，出现炎性包块甚至演变为胰腺癌[3]。诱发胰管结石形成的因素可能为：(1)酗酒。乙醇能刺激胰酶分泌，进而损害腺体及胰管上皮，继之使胰液蛋白质和Ca2+浓度增加，形成蛋白栓子，引起胰管结石。Inui等[4]报道，76.6%胰管结石患者有饮酒史。(2)胆道疾患。胆管的低位梗阻常导致胰腺流出道的梗阻，胆汁逆流入胰管，导致胰腺炎发作，胰管结石形成。(3)先天性胰管结石。(4)营养不良。(5)甲状腺功能亢进、遗传及其他因素。本组10例患者中2例营养状况欠佳且年龄偏小，7例男性患者6例有酗酒史，反映出胰管结石与酒精及营养的相关性，但未见与胆道疾病相关病例，可能与样本病例数较少有关。

ERCP内镜取石效果受结石的位置、大小、数目及胰管形态影响，遇结石较大、嵌顿于胰管内或合并胰管狭窄，内镜取石往往困难[5]，而且由于胰管结石质地坚硬且边缘锐利不规则，取石中常造成取石气囊破裂。单纯ERCP内镜下胰管结石完全清除率不足40%[6]。ESWL于1987年首次应用于胰管结石治疗。通过ESWL碎石后部分患者结石碎片可自行排出。对无严重胰管狭窄的胰管结石患者，单纯ESWL可作为一线治疗方案。据相关文献报道，36%～68%的CP患者在ERCP内镜取石前需行ESWL[7-8]。由于半数以上的CP胰管结石合并胰管狭窄，ESWL后再行ERCP有助于清除碎石后残留的胰管结石，扩张狭窄并放置支架，改善胰管梗阻[9]。 本组5例位于胰管近段的结石完全取尽，1例胰体尾部结石因网篮无法到达而仅取出近段部分胰管结石。1例ERCP取石失败者系结石充满整个主、副胰管且呈延续状改变，部分胰管分支也见结石，ESWL中虽见结石密度改变，但取石网篮进入胰管后始终无法张开而取石失败。由于本组病例随访时间较短，未观察到结石复发的情况。

本组ESWL后有2例患者出现血、尿淀粉酶升高，经抑酶治疗后恢复正常。通过对本组10例CP患者的治疗，我们体会到：(1)并非所有结石单次ESWL碎石即可成功；对于无法耐受高频率、高能量ESWL的患者，采用分次ESWL是行之有效的方法，而且可以避免因单次高强度体外震波导致的胰腺及胰周脏器的损伤。(2)在ESWL前先行ERCP诊断及干预性治疗是有必要的，不仅可以了解胰管狭窄程度，而且可同时进行干预性治疗，如胰管狭窄扩张术及胰管支架内引流术等，为ESWL后碎石顺利排出创造有利条件，并可减少ESWL术后急性胰腺炎发作的机会。(3)ESWL术后部分患者可自行排清结石，但有胰管狭窄者自行排石较为困难。因此ESWL术后内镜的后续干预治疗显得十分重要。总之，ERCP结合ESWL是一种安全、有效、侵袭性小且可重复进行的治疗胰管结石的方法。

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2010-11-18)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.024

200065 上海，同济大学附属同济医院普外科(张景涛、叶春、陈泉宁、刘黎明、范跃祖、鲁星燧)，泌尿外科(桂亚平)

鲁星燧，Email:luxingsui@yahoo.com.cn