新型带纤毛弹簧圈联合NBCA栓塞治疗刀砍伤后一侧椎动脉断裂合并假性动脉瘤形成1例

张炘 段传志 李铁林 龙霄翱 罗斌 何旭英

新型带纤毛弹簧圈联合NBCA栓塞治疗刀砍伤后一侧椎动脉断裂合并假性动脉瘤形成1例

张炘*段传志*李铁林*龙霄翱*罗斌*何旭英*

外伤性椎动脉损伤 假性动脉瘤 血管内治疗

外伤性椎动脉(vertebral artery，VA)颅外段假性动脉瘤通常源于颈部严重的钝伤和穿透伤［1－2］。由于受颈椎的严格保护，VA断裂的发生率非常低，而VA断裂导致的颅外段假性动脉瘤发生率更低［3］。但是，一旦颈部遭受严重的穿透伤导致VA断裂而形成假性动脉瘤，将出现一系列难以预料的临床症状，甚至危及生命。目前，对于外伤性VA假性动脉瘤的治疗方法目前还存在一定争议。其治疗方法的选择主要取决于血管损伤部位、大小以及手术的难易程度［4－5］。本例患者因刀砍伤致VA断裂而颈部大出血，采用大量纱布填塞伤口后勉强止血。但是一旦去除纱布，伤口则再次大出血。在这种情况下，我们采用新型带纤毛弹簧圈联合n－butyl－2－cyanoacrylate(NBCA)进行血管内VA栓塞，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，36岁，因“右颈部刀砍伤导致失血性休克4 d”于2007年10月28日入住。患者于4d前被人用刀砍伤颈部致大量出血而昏迷，在当地医院行右颈部伤口加压填塞止血以及输血、补液等治疗后苏醒，为进一步治疗转入我院。入院时神清，面色苍白，颈部疼痛，四肢乏力，低热，胸闷，余无不适。查体:颈部见一15cm长的横行伤口，内添大量医用纱布，神经检查未发现阳性体征。颈部CT显示右侧C5水平处VA损伤伴假性动脉瘤形成。诊断考虑右侧VA损伤合并假性动脉瘤形成。于10月30日在全麻下行右颈部清创+血管神经探查修复术。在逐渐去除伤口填塞纱块，试图寻找损伤血管结扎的过程中伤口再次大出血，同时患者血压急剧下降，立即予输血、补液，并重新向伤口内填塞碘纺纱布，压迫止血，间断加压丝线缝合后患者病情暂时稳定，伤口处无活动性出血。术后病例讨论后认为，该患者高度怀疑右侧VA断裂，外科手术结扎VA已无可能，可予血管内栓塞治疗。遂于11月1日在全麻下先行诊断性全脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，提示:左侧VA无狭窄，基底部存在盗血现象(图1 A)，右侧VA断裂，造影剂流入裂口周围，可见部分造影剂流入颈静脉(图1 B)。遂于右侧VA近心端置入4枚新型带纤毛弹簧圈(5 mm×5 cm，4 mm×3 cm，3 mm×10 cm，3 mm×6 cm)进行栓塞，右侧VA－DSA显示:右侧VA完全闭塞(图2 A);左侧VA－DSA:造影剂倒流至右侧VA破裂口(图2 B)。遂经左侧VA、基底动脉途径予2枚新型带纤毛弹簧圈(4 mm×3 cm，3 mm×6 cm)栓塞右侧VA远端(图2 C)。再次DSA结果显示:左侧VA血液仍向右侧VA断口返流(图2 C)，遂经微导管注入66%NBCA(B.Braun，Tuttlingen，Germany)0.5 mL(图2 D)。再行DSA提示右侧VA裂口完全闭塞，造影剂返流消失，双侧小脑后下动脉显影良好(图2 E)。术后患者病情稳定，3 d后予颈部伤口清创缝合术及游离植皮术。术后患者恢复良好，无任何神经功能缺损症状。3年临床随访患者无神经功能缺损症状，颈部血管彩超检查显示右VA完全闭塞(图2 F)。

2 讨论

颅外段VA损伤很罕见，只有1%～6%的颈部穿透伤可导致VA损伤［6－7］。通常，VA 颅外段损伤后有多种表现。Herreraa等［1］研究发现，50%的 VA损伤患者表现为假性动脉瘤，Mwipatayi等［5］也发现，40%的VA颅外段损伤患者表现为假性动脉瘤，他们还将VA分成了四部分，并且提出，V2(C6到C2)和V3段(C2到颅骨基线水平)损伤外科手术比较困难，适合血管内治疗。Bell等［8］同样认为，III区外科手术治疗存在技术性难题。但对于出血量大、活动性血肿扩大、休克的患者而言，外科手术仍然是首选。

图1 A:左侧VA－DAS显示左VA盗血;B:右侧VA－DSA显示造影剂外渗(三角箭头)，右侧VA假性动脉瘤形成(白色箭头)，伤口填塞大量纱布(黑色箭头).

本例患者表现为C5水平右VA断裂后假性动脉瘤形成伴创口大出血，伤口内填塞大量纱块，一旦去除纱块便再次大出血，出现血压剧降，甚至危及生命，因此外科手术结扎VA已经证实不可行，血管内栓塞成为了首选。

图2 A:4枚带纤毛弹簧圈栓塞右侧VA近心端后显示右侧VA完全闭塞;B:造影剂返流至右侧VA远端;C:右侧VA远端置入2枚带纤毛弹簧圈(黑色箭头)后，DSA显示对侧血流仍逆流至右侧椎动脉裂口处(白色箭头);D:弹簧圈(黑色箭头)联合NBCA(白色箭头)栓塞右侧VA远端后假性动脉瘤不显影;E:右侧VA完全闭塞(黑色箭头)，双侧小脑后下动脉显影良好(白色箭头);F:颈部血管彩超显示右侧VA完全闭塞

研究显示，在保留一侧VA通畅的情况下结扎患侧VA，即使患者耐受，随后的神经功能缺损等并发症仍然高达8%以上，而在对侧VA血供不充足的情况下神经功能缺损等并发症发生的风险更高［9］。此外，还有研究表明［10］，在后交通动脉发育不良、后循环绝大部分靠单支VA供血的情况下，在该侧VA内行血管内栓塞治疗时容易出现颅内血管痉挛和缺血性中风的风险，尤其是当后循环供血区域完全依靠一侧VA供血时这一风险呈明显上升趋势。本例患者在行诊断性DSA检查时发现已经存在局部血管痉挛和右侧VA缺血征象，动脉注入盐酸罂粟碱后尽管血管扩张效应没有马上表现出来，但后患者随后也没有发现后循环缺血症状，这可能得益于此前血管扩张剂的使用。

综上所说，严重颈部穿透伤导致的颅外段VA假性动脉瘤十分罕见，尤其是在其破裂伴有大量出血的情况下治疗十分棘手。如果外科血管结扎术难以实施，在对侧VA通畅的情况下，经血管内栓塞结扎患侧VA则安全可行。此外，术前全面仔细评估影像学结果对于制定治疗方案、后续血管内栓塞是顺利实施至关重要。血管扩张剂有助于预防后期血管痉挛和缺血性中风的发生。此外，临床和影像学随访有助于预防术后并发症、载瘤动脉再通以便及时制定相应的治疗策略。

［1］ Herrera DA，Vargas SA，Dublin AB.Endovascular treatment of traumatic injuries of the vertebral artery［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2008，29(8):1585 －1589.

［2］ Sliker CW.Blunt cerebrovascular injuries:imaging with multidetector CT angiography［J］.Radiographics，2008，28(6):1689 －708;discussion 1709－1710.

［3］ Mourikis D，Chatziioannou A，Doriforou O，et al.Endovascular treatment of a vertebral artery pseudoaneurysm in a drug user［J］.

Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29(4):662 －664.

［4］ Peng CW，Chou BT，Bendo JA，et al.Vertebral artery injury in cervical spine surgery:anatomical considerations，management，and preventivemeasures［J］.Spine J，2009，9(1):70 － 76.

［5］ Mwipatayi BP，Jeffery P，Beningfield SJ，etal.Managementofextra－cranial vertebral artery injuries［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2004，27(2):157 －162.

［6］ Cothren CC，Moore EE，Biffl WL，et al.Cervical spine fracture patterns predictive of blunt vertebral artery injury［J］.JTrauma，2003，55(5):811 －813.

［7］ MacKay CI，Han PP，Albuquerque FC，etal.Recurrence ofa vertebral artery dissecting pseudoaneurysm after successful stent－supported coil embolization:case report［J］.Neurosurgery，2003，53(3):754－759;discussion 760－761.

［8］ Bell RB，Osborn T，Dierks EJ，et al.Management of penetrating neck injuries:a new paradigm for civilian trauma［J］.JOralMaxillofac Surg，2007，65(4):691 －705.

［9］ Kao CL，Tsai KT，Chang JP.Large extracranial vertebral aneurysm with absent contralateral vertebral artery［J］.Tex Heart Inst J，2003，30(2):134 －136.

［10］ Khan SH，Abruzzo TA，Ringer AJ.Successful endovascular reconstruction of acutely ruptured pseudoaneurysm of the vertebral artery，complicated by isolated vertebrobasilar circulation and symptomatic vasospasm［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111(10):868－873.

* 南方医科大学珠江医院神经外科、广东省神经外科研究所(广州 510282)

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R 641;R 743.9 (

2011－02－22)

A (责任编辑:甘章平)

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