北京版M oCA在长沙地区缺血性脑血管病人群中的应用及长沙版M oCA的形成

靳慧 丁斌蓉 杨霞 雷曾辉 曾湘良 白松 唐湘祁 涂秋云

北京版M oCA在长沙地区缺血性脑血管病人群中的应用及长沙版M oCA的形成

靳慧*丁斌蓉*杨霞*雷曾辉*曾湘良*白松*唐湘祁△涂秋云*

目的 探讨北京版蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)的可行性及潜在修订点。通过翻译及修订英文原版MoCA，形成长沙版MoCA。方法 在长沙地区年龄≥40岁的56例缺血性脑血管患者及32名对照人群中应用北京版MoCA、简易精神状态检查量表(MMSE)等进行认知及日常生活、情绪、精神评估。通过相关、ROC曲线(receiver operator characteristic curve)分析及比较北京版MoCA各子测试项目在对照组人群中的得分率及受教育程度的影响等，探讨北京版MoCA的可行性及潜在修订点。进而通过申请英文版MoCA的翻译修订权、翻译、专家评议、修订、小样本临床试验等步骤，最终确定长沙版MoCA。结果 北京版MoCA与MMSE的总分高度相关(r=0.926)。北京版MoCA诊断认知障碍的ROC曲线下面积为0.907(95%可信区间为0.848～0.966)。按照推荐划界分值(25/26分)，其诊断认知障碍的灵敏度及特异度分别为95.35%及55.56%。如果将划界分值调整为23/24分可得到最理想的灵敏度(86.04%)和特异度(82.22%)。3个存在修订争议的子测试项目进入小样本试验，经反复评议及修订，于2010年7月确定长沙版MoCA。结论 北京版MoCA为一种有效、可行的认知筛查量表，但尚存在一些不适用于我国大陆人群的不足。长沙版MoCA为一种适合中国大陆人群使用的认知筛查量表。

蒙特利尔认知评估量表 缺血性脑血管病 血管性认知功能障碍 血管性痴呆

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)患者的认知损害可涉及所有认知领域，其中以执行功能损害最突出［1］。近期研究发现，目前最常用的认知筛查量表——简易精神状态检查量表 (mini-mental state examination，MMSE)缺乏执行功能检测项目，对筛查VCI(特别是早期)不敏感。蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是一种筛查轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)的量表(http://www.mocatest.org)，其筛查 MCI的灵敏度显著优于MMSE［2］。MoCA因涵盖的认知筛查域全面(包括执行功能)，使其在VCI筛查方面具有独特优势。美国国立神经疾病和卒中研究所与加拿大卒中网(NINDS/CNS)推荐MoCA为VCI认知评估的5分方案［3］。目前我国大陆的MoCA应用尚存在以下两个问题:版本不统一(存在北京版、北京协和医院推荐版、香港版等)，使各研究结果缺乏可比性;各版本的常模及信效度分析均不完善。本研究的主要目的为探讨北京版MoCA在长沙地区缺血性脑血管病人群中筛查VCI的可行性及不足，发现其潜在修订点。通过翻译及修订英文版MoCA，形成适合中国大陆人群使用的长沙版MoCA。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 北京版MoCA应用研究 病例组来源于我院神经内科住院的缺血性脑血管病患者。无脑部疾患对照组来源于住院患者的陪人及健康管理中心的体检人群。病例组入选标准:年龄≥40岁;影像学资料(CT或MRI)证明存在缺血性脑血管病病灶(如梗塞灶、腔梗及皮层下白质变性等);距最近一次卒中发作3个月以上。病例组排除标准:有出血性卒中史;存在可造成认知损害的非血管性病变;有妨碍评估正常进行的躯体功能缺陷;有恶性肿瘤、脑外伤、精神疾病、酒精或药物滥用、中毒、自身免疫性疾病史。对照组入选标准:年龄≥40岁;无任何脑部疾病及其它可能影响认知的疾病史;无明显认知障碍主诉。

1.1.2 长沙版MoCA的小样本临床试验 我院住院患者陪人及非神经科住院患者。入选标准:年龄≥40岁;无任何脑部疾病及其它可能影响认知的疾病史;无明显认知障碍主诉。

1.2 方法

1.2.1 北京版MoCA应用研究的资料收集及评估收集一般资料、既往史、家族史、个人史等信息，并进行北京版MoCA、MMSE、临床痴呆评定量表(clinical dementiaratirg，CDR)、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)、社会活动功能量表(functional activities questionnaire，FAQ)、流调用抑郁自评量表(center for epidemiological survey-depression scale，CES-D)、神经精神科问卷(neuropsychiatric in-ventory，NPI)评估。对CDR评分1分或以上者给予Hachinski缺血指数量表(HIS)评估，用于与AD鉴别。MoCA与MMSE的评估间隔1 h以上。所有受试者签署知情同意书。

1.2.2 北京版MoCA应用研究的资料整理及统计用SPSS 13.0进行统计，计数资料用χ2检验或Fisher确切概率法、计量资料用t检验或秩和检验进行统计。相关分析采用Pearson简单相关。检验水准α=0.05。

1.2.3 申请翻译修订权并翻译英文版MoCA 经申请，获英文版MoCA的翻译及修订权。英文版MoCA由一名神经病学硕士译成中文，再由另一名对其不熟悉的神经病学硕士回译为英文。招开研究组会议，比较原版、翻译、回译版MoCA之间的异同，经反复修改后，确定自主翻译的中文版MoCA。

1.2.4 专家评议及修订 邀请相关领域8名专家(高级职称4名、中级职称4名)组成专家评议组。请各专家进行翻译质量评价并给出修订建议。

1.2.5 小样本测试 对存在修订争议的项目，在20名年龄≥40岁的正常人中进行小样本测试，以检测各修订草案的可行性。采用交叉对比设计:将同一子测试项目的两项或以上相似但不同的修订草案分别放在两个不同的评估表(评估表1及2)中。同一受试者将在第1天及第3天分别接受两次评估(先后顺序通过投币决定)，并在第二次评估后让受试者对各修订草案进行难易评价。所有测试由1名评估员完成。

1.2.6 长沙版MoCA初稿制定及最终版本确定 根据小样本测试结果、专家评议组意见，拟定长沙版Mo-CA的初稿并回译成英文。与原作者反复交流及修改后，最终确定长沙版MoCA。

表1 病例组及对照组人口学特征比较

2 结果

2.1 北京版M oCA应用研究病例组与对照组的比较分析 共有119例受试者参与研究，排除8例疑似AD患者(HIS≤4分)、6例合并PD患者、17例资料不全者。共有88例(病例组56例、对照组32例)进入结果分析。两组人群的人口学、临床特征及评估结果的比较见表1。两组间年龄及受教育程度的差异无统计学意义，病例组男性偏多(经分析，性别对MoCA得分无显著影响，故本研究未对性别做特殊处理)。两组间MoCA、MMSE、ADL、FAQ、CESD 结果的差异均有统计学意义。

2.2 北京版M oCA总分与 MMSE、ADL、FAQ 的相关性分析 表2示MoCA与三者均存在中等或偏高的相关性，病例组中相关更明显。

2.3 北京版M oCA诊断认知障碍的灵敏度及特异度定义CDR得分0分为正常、≥0.5分为认知障碍。以北京版MoCA推荐的划界分(25/26)及张明园等推荐的MMSE划界分(文盲:17/18，小学20/21，中学及以上:24/25)为界点，北京版MoCA诊断认知障碍的灵敏度为95.35%、特异度为55.56%，而相对应的MMSE的灵敏度、特异度分别为46.51%、100%。北京版Mo-CA诊断认知障碍的ROC曲线(receiver operator characteristic curve)下面积为0.907(95%可信区间为0.848－0.966)。根据灵敏度和特异度对应的Youden指数最大化为原则，以23/24分为划界分最理想(灵敏度及特异度分别为86.04%及82.22%)。

2.4 年龄、性别、受教育程度对北京版M oCA初分的影响及新的加分教育程度界点制定 见表3，示在病例组，只有受教育程度对初分的影响有统计学意义。而在对照组，年龄和受教育程度均对初分的影响有统计学意义。采用Nemenyi检验法［4］进行受教育程度各亚组间的两两比较，发现在病例组可将受教育程度分为文盲+小学、初中+高中+大学两个亚组。在对照组可将受教育程度分为文盲+小学、初中、高中+大学三个亚组。参照该结果，认为以≤6年(文盲+小学)作为中文版MoCA的加分教育程度界点较理想。

表2 病例组及对照组评估结果比较

2.5 对照组人群北京版M oCA各子测试项目的得分率及受教育程度的影响 见表4、5。MoCA的1分项目的平均得分率为74.14%，得分率在平均水平以下的项目有:复制立方体、犀牛、骆驼、重复1、抽象2、面孔、天鹅绒、教堂。受教育程度影响较大的项目有B型连线、复制立方体、画钟、狮、犀牛、连减7、面孔、教堂、定向。

2.6 小样本测试结果及长沙版M oCA的确定 经反复研究组讨论、专家评议、原作者评价后，有三个测试项目存在修订争议并进入小样本测试:①B型连线:存在香港版及我研究组提出的修订方案(详见网站公布的长沙版MoCA)两种备选方案，分别放入评估表1、2中;②临摹立方体:存在继续使用实线立方体方案及将立方体背后三条实线变为虚线两种备选方案，分别放入评估表1、2中;③流畅性测验:存在4个语音流畅测验备选发音:“一(yi)”、“中(zhong)”、“大(da)”、“发(fa)”及1个语义流畅测验备选词:“动物”。将“一(yi)”、“中(zhong)”、“动物”放入评估表 1，“大(da)”、“发(fa)”放入评估表2。20例参与者中，19例(1名无复测结果)进入分析(男13例、女6例、平均年龄67.26岁、平均受教育年限10.16年)，其中15名对各测试项目的难易给予了评价，结果见表6及表7。可见:①B型连线:68.4%受试者可正确完成我研究组修订方案、60.0%受试者认为我研究组修订方案更难，可认为我研究组修订方案可行，且较香港版稍难;②临摹立方体:实线立方及虚线立方的正确完成人数及难易评价相近，提示二者难度相当。经分层分析，发现更多低教育程度者认为实线立方体更难。提示虚线立方体为可行的修订方案，与原版难度相当，但可能更有利于低教育程度者完成;③流畅性测验(表8):4个备选发音在1分钟内说出的平均个数均少于11，说明语音流畅测验对我国大陆人群过难，如此修订可出现“地板效应”。“动物”语义流畅测验的平均个数为14.17个，为可行的修订方案。通过小样本测试，确定我研究组B型连线修订方案、虚线立方、动物流畅为最终修订方案。通过与原作者反复交流及修改(为保证不同Mo-CA版本间的可比性，临摹立方体测试仍保持实线立方)后，确定长沙版MoCA最终版本。

表3 北京版MoCA总分与MMSE、ADL、FAQ的Pearson相关系数

表4 年龄、性别对北京版M oCA初分的影响(±s，分)

表4 年龄、性别对北京版M oCA初分的影响(±s，分)

1)组内不同年龄亚组间比较，方差不齐，经近似t检验，P＜0.05

组别 性别 年龄男女40～60岁 ≥60岁对照组 23.83 ±3.76 24.64 ±4.25 26.83 ±1.53 22.60 ±4.111)病例组 18.53 ±6.69 18.35 ±6.03 19.75 ±6.69 17.95 ±6.30

表5 受教育程度对北京版M oCA初分的影响(±s，分)

表5 受教育程度对北京版M oCA初分的影响(±s，分)

1)组内不同教育程度亚组间比较，方差不齐，经Kruskal-Wallis H检验，P＜0.052)组内不同教育年限亚组间比较，方差不齐，经近似t检验，P＜0.05

组别教育年限文盲 小学 初中 高中/中专 高中以上 ≤6年 ＞6年教育程度对照组 16.00 ±1.41 20.78 ±2.95 25.13 ±1.73 27.80 ±1.10 26.88 ±1.461) 19.91 ±3.30 26.43 ±1.812)病例组 11.60 ±3.65 17.60 ±4.34 19.00 ±5.65 20.67 ±7.00 20.30 ±8.881) 16.10 ±4.88 19.78 ±6.832)

3 讨论

本研究中北京版MoCA与MMSE的得分在病例组中高度相关(r=0.926)，提示二者间有较好的校标关联效度。按照其推荐的划界分(25/26分)，北京版Mo-CA诊断认知障碍的灵敏度(95.35%)远高于MMSE(46.51%)，说明北京版MoCA为一种有效的认知筛查工具，且筛查认知障碍较MMSE敏感。该结果与其它版本MoCA的相关研究类似:MoCA诊断MCI的灵敏度在加拿大、我国北京、广西人群中的灵敏度分别为90%［1］、92.4%［5］、94.1%［6］，均显著高于 MMSE。本研究中MoCA诊断认知障碍的ROC曲线下面积为0.907(95%可信区间为0.848～0.966)。ROC曲线下面积为一种可反应诊断准确度的指标，0.90以上表示诊断准确度较高。说明北京版MoCA为一种较为准确的认知诊断工具。国内张丽秀［7］、王延平［8］等的研究中该值分别为0.994、0.846。综上，北京版MoCA为一种有效、可行的认知筛查量表。

本研究中，以25/26分为划界分，灵敏度虽高，特异度却不理想(55.56%)，该值明显低于国外同类研究。如果将划界分值调整为23/24分，可显著改善特异度，同时灵敏度无明显降低。说明北京版MoCA的推荐划界分对我国大陆人群可能过高。国内研究者张立秀［7］、王延平［8］、王益［9］等分别将划界分值调整为24/25分(香港版)、20/21分(协和版)、23/24分(版本未说明)。另外，由于我国大陆人群的平均受教育水平较加拿大低，原著加分教育程度界点(年龄≤12年总分加1分)不适用于我国大陆人群。本研究通过对不同教育程度人群MoCA初分分层对比，认为将此界点调整为≤6年较为理想。该界点恰好与香港版［10］及韩语版［11］MoCA的修订界点相一致。本研究通过分析对照组中北京版MoCA各子测试项目的得分率及受教育程度的影响，发现有些项目的得分率偏低和/或受教育程度影响较大。经讨论，可能原因如下:B型连线中的“甲、乙、丙、丁、戊”五汉字不能被较低教育水平人群识认;“狮”、“犀牛”、“骆驼”、“天鹅绒”、“教堂”不符合我国大陆文化背景;“面孔”过于书面化，不利于低教育水平者记忆;复制立方体、重复1对试验人群过难等。以上各因素一定程度上限制了北京版MoCA在我国大陆人群中的应用。其它研究者也发现了一些中文版MoCA的不足:贾功伟等［12］认为命名中的三种动物在我国比较少见，抽象思维方式不符合重庆地区的文化背景。王延平等［8］报道MoCA(协和版)言语流畅性测试要求受试者讲以“发”字开头的词或俗语，对于广州人群过难，存在地板效应。因此，对MoCA进行本土化修订，将其改造成一个真正适用于我国大陆人群使用的量表是当前我国大陆MoCA相关研究中最迫切、最重要的方向，具有重要的现实及社会意义。长沙版MoCA为我研究组针对北京版MoCA的一些不足，通过翻译及修订英文版MoCA所确定的一种适用于我国大陆人群使用的新的MoCA版本，具有良好的应用发展前景，其信效度检测及理想划界分值的制定仍需进一步探索研究。

表6 对照组人群北京版MoCA各子测试项目的得分情况及受教育程度的影响

表7 B型连线及临摹立方体小样本测试结果(总人数:19，评价人数:15)

表8 流畅性试验小样本测试结果(总人数:19，评价人数:15)

致谢:本文承蒙中南大学湘雅三医院临床心理科的邓云龙、唐秋萍、潘辰;中南大学湘雅三医院神经内科的雷立芳、李小波、李柳红、苏美群的帮助、审阅、指导，谨此致谢。

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The utility of Beijing Version Montreal Cognitive Assessment in ischem ic cerebrovascular disease patients of Changsha area and the development of Changsha Version Montreal Cognitive Assessment.

JIN Hui，DING Bingrong，YANGXia，LEIZenghui，ZENGXiangliang，BAISong，TANGXiangqi，TU Qiuyun.Departmentof gereology，The Third Xiangya Hospital，Cenral South University，Changsha 410013，China.Tel:0731 －8618837.

ObjectiveTo validate Beijing version Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and develop Changsha version MoCA through furthermodifications of MoCA.M ethods MoCA(Beijing Version)and Mini-Mental State Examination(MMSE)were employed to evaluate their cognition，daily life，mood，and psychiatric situation in 56 patients with ischemic cerebrovascular disease and 32 normal controls in Changsha area(all≥40 years old)Regression and receiver operator characteristic curve(ROC curve)analyses were used to analyze every sub-item of Beijing version MoCA to validate and explore its potentialmodifications of Beijing version MoCA.Results The correlation between MoCA(Beijing Version)and MMSE was high(r=0.926).The areas under the receiver operator characteristic curve(ROC curve)for the cognitive impairment group versus normal group by MoCA(Beijing Version)were 0.907(95%confidence interval，0.848－0.966).When cutoff score was 25/26，its sensitivity and specificity for distinguishing cognitive impairmentwere 95.35%and 55.56%，respectively.When cutoff score was 23/24，its sensitivity and specificity for distinguishing cognitive impairmentwere 86.04%and 82.22%，respectively.3 disputed sub-items had entered small sample trial.After repeated discussion andmodification，the final version of Changsha MoCA was developed in July，2010.Conclusions Beijng version Mo-CA is an effective and feasible cognitive screening scale.However，itstillhas several insufficiencieswhich restrict its utility in population ofmainland China.In contrast，Changsha version MoCA is a cognitive screen scale especially for population of mainland China.

Montreal Cognitive Assessment Ischemic cerebrovascular disorders Vascular cognitive impairment Vascular dementia

R743

A

☆湖南省自然科学基金项目“血管性认知功能障碍心理学特征与相关因素”(编号:07JJ5107);湖南省发展与改革委员会项目(08高技)“血管性认知功能障碍心理学特征与相关因素”(编号:湘财企指［2008］149号);中南大学研究生学位论文创新资助项目(编号:2010SSXT073)

* 中南大学湘雅三医院干部医疗中心(长沙 410013)

E-mail:qiuyuntu@126.com)△中南大学湘雅二医院神经内科

2010－11－18)

(责任编辑:李 立)

·论 著·