椎动脉串联性狭窄血管内支架成形术1例体会

李学军，陈仁智，王艳红

包头医学院三附院神经内科，内蒙古包头 014030

椎动脉串联性病变临床上相对较为少见，介入治疗的技术难度相对较高，术中及术后出现的并发症亦增多。本文通过对于1例椎动脉串联性狭窄的患者成功进行血管内治疗来谈谈体会。

1 病例资料

患者，男，77岁，主因“发作性眩晕、走路不稳3个月，加重8 d”入院。在当地医院给予药物治疗后症状仍时有发作，行颈部血管超声检查发现右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉狭窄。患者既往高血压、冠心病、糖尿病病史。入院时查体：BP 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识清，言语流利，神经高级皮层功能正常，颅神经检查未见明显异常，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征未引出，双侧共济运动正常，脑膜刺激征阴性。入院后MRI扫描显示双侧基底节区多发腔隙性梗死。入院后服用双重抗血小板药物（拜阿司匹林 100 mg，qd，波利维 75 mg，qd）及常规检查，复查颈动脉血管超声显示右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉近端中度狭窄（50%～69%），双侧椎动脉开口狭窄（右侧50%～69%，左侧70%～99%），左侧椎动脉颈1颈2段重度狭窄（70%～99%）；TCD示右半球血流频谱相对低搏动改变—右侧颈内动脉颅外段病变，左椎动脉相对低搏动血流频谱改变—颅外段病变，前交通支开口，右后交通支开放。血管造影检查发现右颈内动脉自起始段闭塞，左侧颈内动脉近端中度狭窄，前交通支开放，右侧大脑前动脉、大脑中动脉显影；右侧椎动脉开口中度狭窄（图1-a），右侧后交通动脉开放；左侧椎动脉开口（图1-b）及颈2水平重度狭窄（图1-c）。经过讨论决定同时行左侧椎动脉开口、左椎颈2段支架置入血管成形术。

介入操作过程：患者仰卧在手术台上，常规消毒、铺巾单，1%利多卡因穿刺点周围局麻，Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后置入6F血管鞘，全身肝素化（2/3 mg/kg）。在泥鳅导丝引导下，将6F导引导管送至左侧锁骨下动脉近端，再次造影证实左侧椎动脉开口重度狭窄，在路图指示下，将微导丝（Pilot 150）小心通过左椎动脉开口狭窄段并置于椎动脉颈段，选择 5.0 mm×15.0 mm 球扩支架（Cordis，Genesis）沿微导丝送至开口狭窄处，准确对位后以8 atm压力扩张并释放支架，复查造影见狭窄段明显改善（见图2-a）。在路图指示下再次将微导丝（Pilot 150）小心通过左椎动脉颈2段狭窄处并置于狭窄远端，选择3.5 mm×8.0 mm球扩支架（Brun，COROFLEX BLUE）沿微导丝送至颈2段狭窄处，准确对位后以8 atm压力扩张并释放支架，复查造影见狭窄段明显改善，颅内供血良好（图2-b、c）。术后密切监测并控制患者血压不超过140/90 mm Hg，继续服用抗血小板药物（同术前）并给予低分子肝素钙（克赛）20 mg，ih，q12 h，至少 3 d。 术后患者发作性头晕症状明显减轻。术后3个月、6个月、1年复查颈动脉超声及TCD并根据复查结果调整抗血小板药物。

2 讨论

椎-基底动脉串联性狭窄一般是指血管造影所示的一侧椎动脉近端狭窄（＞50%），合并同侧椎动脉远端和（或）基底动脉一处/多处狭窄（＞50%），并且对侧椎动脉为非优势、发育不良。椎-基底动脉串联性狭窄较单纯椎动脉开口处狭窄更容易引起狭窄远端低灌注，同时也可因狭窄处原位血栓形成、远端动脉-动脉栓塞以及斑块覆盖穿支血管等机制导致椎-基底动脉系统缺血性脑血管事件的发生。传统的药物和外科手术治疗效果欠佳。WASID研究组回顾性分析了68例造影证实为50%～99%的患者，尽管应用了华法令或阿司匹林等药物治疗，仍然有较高的狭窄动脉供血区域内卒中事件的发生，基底动脉、椎动脉、大脑后动脉和小脑后下动脉狭窄的卒中发生率分别为每年10.7%、7.8%、6.0%[1]。而外科手术仅在非常严重的病例中方考虑应用，这是因为手术操作的复杂性和潜在的并发症。Spetzler等[2]和Hopkins等[3]报道了椎基底动脉搭桥手术的死亡和并发症的发生率为34%。因此，在治疗症状性椎基底动脉狭窄方面血管内支架置入术取代传统的药物治疗和外科手术是必然趋势。

根据相关文献[4-6]和临床经验，我们总结椎动脉颅外段狭窄介入治疗的适应证如下：①患者6个月内出现相应症状，血管狭窄程度＞50%；②有症状椎动脉狭窄，且对侧椎动脉闭塞、狭窄或纤细；③无症状患者，血管狭窄程度≥80%。血管内支架成形术治疗动脉硬化性狭窄的价值在于：①支架将硬化斑块紧压在支架外面，防止栓子脱落造成脑梗死；②恢复狭窄血管的正常管径，改善脑血流，缓解相关症状。

椎-基底动脉串联性狭窄的患者，采用血管内支架成形术，手术风险高，术前全面分析椎-基底动脉串联性狭窄患者的临床资料，制订个性化的完备的介入治疗方案是血管内支架成形术的关键，手术时精细的介入操作能提高成功率。椎动脉串联性狭窄相较于颈动脉串联性狭窄而言，发生过度灌注的可能性不大，但术中、术后亦应控制血压在110～130/70～80 mm Hg。串联性狭窄应遵循首先处理远端病变，再处理近端病变的原则。术后可适当静脉滴注尼莫地平以预防血管痉挛。

串联病变支架术后的药物治疗仍非常重要，是保证支架远期疗效的关键。术后抗凝及抗血小板药物的联合应用能有效地防止支架内急性血栓形成导致血管闭塞，而双重抗血小板药物及他汀类药物的使用可以预防支架内内膜过度增生所发生的再狭窄。众所周知，椎动脉开口处支架的再狭窄率相当高，大约在30%左右，因此长期联合应用抗血小板药物对预防再狭窄是非常重要的。一般而言，金属裸架服用双重抗血小板药物在3个月以上，而使用药物涂层支架的患者一般要服用1年以上。

[1]The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease(WASID)Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis[J].Stroke,1998,29：1389-1392.

[2]Spetzler RF,Hadley MN,Martin NA,et al.Vertebrobasilar insufficiency：Part 1-microsurgical treatment of extracranial vertebrobasilar disease[J].J Neurosurg,1987,66：648-661.

[3]Hopkins LN,Martin NA,Hadley MN,et al.Vertebrobasilar insufficiency：Part 2-microsurgical treatment of intracranial vertebrobasilar disease[J].J Neurosurg,1987,66：662-674.

[4]Wehman JC,Hanel RA,Guidot CA,et al.Atherosclerotic occlusive extracranial vertebral artery disease：indication for intervention,endovascular techniques,short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004,17：219-232.

[5]Hauth EA,Gissler HM,Drescher R,et al.Angioplasty or stenting of extra and intracranial vertebral artery stenoses [J].Cardiovase Intervent Radiol,2004,27：51-57.

[6]江苏省神经病学分会脑血管病学组.关于颅内外动脉狭窄血管成形和支架置入术适应证的建议[J].国外医学：脑血管疾病分册,2005,13(9)：643-645.