尿激酶静脉溶栓治疗超早期大面积脑梗死疗效分析

许文勇 苏宗权 林荣利

福建厦门市第三医院神经内科 厦门 361100

尿激酶静脉溶栓治疗超早期大面积脑梗死疗效分析

许文勇 苏宗权 林荣利

福建厦门市第三医院神经内科 厦门 361100

目的探讨尿激酶(UK)静脉溶栓治疗超早期大面积脑梗死的疗效、安全性及溶栓的时间窗。方法回顾性分析27例病例,按发病到开始溶栓的时间分为≤2 h、≤4 h、≤6 h组,均于30m in～1 h内静滴 UK 100万～150万U。结果≤2 h溶栓治疗组在治疗后各观察时间点的NIHSS评分均显著低于溶栓治疗前(P＜0.001);而≤4 h及≤6 h组直到第7天开始NIHSS评分才有显著降低(P＜0.05)。30 d的总有效率70.37%;其中,≤2 h组各观察点的有效率与其他2组相比较均有显著差异(P＜0.05);3个月后各组的m RS转归良好率分别为60%、0.9%、0。安全性：≤2 h组无颅内出血及死亡病例,≤4 h组2例颅内出血,2例死亡;≤6 h组3例颅内出血,2例死亡。结论大面积脑梗死超早期尿激酶静脉溶栓有效、安全,最佳溶栓时间窗为发病后2 h内。

尿激酶;静脉溶栓;大面积脑梗死

大面积脑梗死的发病率约占全部脑梗死的10%,但由于脑组织损伤严重故病情凶险,病死率、致残率高。常规脱水、神经保护剂治疗效果差。溶栓治疗是唯一能使闭塞的血管再通的治疗方法。然而,大面积脑梗死的出血转化率高,溶栓治疗可能会增加颅内出血的风险而加重病情、影响疗效。为此,我们回顾性分析27例采用尿激酶静脉溶栓治疗超早期大面积脑梗死病例,以探讨尿激酶静脉溶栓治疗超早期大面积脑梗死的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003—2010年我院神经内科住院,且有完整资料的大面积脑梗死患者 27例,男 16例,女11例,年龄37～75岁,平均(56.81±8.74)岁。全部病例入院时的 OCSP临床分型均为完全前循环梗死(TACI),溶栓前的头部CT均未见明显异常,入院后48 h内均完成头部 MRI+MRA、超声心动图、颈部血管彩超及TCD等检查,证实为颈内动脉或大脑中动脉闭塞。闭塞部位：大脑中动脉20例(M 1段12例,M 2段8例),颈内动脉主干 7例;既往史有高血压17例,冠心病6例,风湿性心脏病5例,糖尿病3例,甲亢病史1例,心房纤颤9例。发病至开始溶栓≤2 h 10例,≤4 h 11例,≤6 h 6例。27例患者均符合《中国脑血管病防治指南》制定的溶栓治疗标准。

1.2 治疗方法 首剂给尿激酶25万U快速静注,继予尿激酶75万U加入生理盐水100m L中静滴,30 m in滴完;对于应用100万U尿激酶者,若1 h后肌力无明显改善,可追加25万～50万U加入生理盐水100 m L中静滴,30 m in内滴完。溶栓后24 h复查头颅CT排除颅内出血后,再视病因不同给药;如病因为心源性者予低分子肝素钙5000 U皮下注射,2次/d,疗程10 d;大动脉粥样硬化病变者予口服阿司匹林100mg/d及立普妥20 mg,qd;同时予脱水、神经保护剂等。

1.3 疗效和预后评定 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分别在溶栓前、溶栓后24 h和7 d、14 d、30 d时评定患者的神经功能缺损程度;采用改良Rankin量表(mRS)评估3个月时的转归。疗效判定标准：NIHSS评分减少91%～100%为基本痊愈,减少46%～90%为显著进步,减少18%～45%为进步,减少17%及以下为无变化,增加18%以上为恶化,死亡。以基本痊愈+显著进步+进步计算有效率。m RS评分0～1分为转归良好,2～6分为转归不良。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件包分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效 溶栓后≤2 h组24 h、7 d、14 d、30 d的N IHSS评分与溶栓前的NIHSS评分相比均显著降低(P＜0.001),而≤4 h及≤6 h组溶栓后24 h N IH SS评分无明显变化,直到第7天N IHSS评分才显著降低(P＜0.05)。见表1。27例在30 d时的总有效率达70.37%;其中,≤2 h组各观察点的有效率与相应时间点的其他2组有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。溶栓后随访3个月的m RS评分,预后良好率≤2 h组60%,≤4 h组0.9%,≤6 h组0。见表3。

2.2 安全性 本研究27例中5例(18.5%)于溶栓后24 h发生颅内出血;4例(14.8%)在住院期间死亡;其中,≤2 h组未发生颅内出血及死亡,而≤4 h组2例出现颅内出血(1例为有症状的颅内出血)及2例死亡,≤6 h组有3例颅内出血(2例为有症状的颅内出血)及2例死亡。

表1 不同时间窗溶栓组N IHSS评分比较 (±s)

表1 不同时间窗溶栓组N IHSS评分比较 (±s)

注：与溶栓前比较,＊P＜0.001,△P＜0.05;与溶栓前比较,☆P＞0.05

组别 n 溶栓前 溶栓后24 h 7 d 14 d 30 d≤2 h组 10 16.17+3.23 11.73+4.43＊ 11.07+3.27＊ 8.64+4.83＊ 7.75+3.98＊≤4 h组 11 17.08+3.15 17.56+5.32☆ 13.72+3.32＊ 11.76+3.20＊ 10.23+4.15＊≤6 h组 6 15.17+1.60 16.20+3.35☆ 12.00+2.65△ 11.20+3.03△ 8.33+3.21＊

表2 不同时间窗组溶栓后24 h、7 d、14 d、30 d疗效比较

表3 不同时间窗溶栓组m RS评分比较 [例(%)]

3 讨论

大面积脑梗死定义为颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中[1],脑CT呈现大面积低密度阴影。有报道认为梗死灶直径在4.0 cm以上,形成单脑叶或跨脑叶梗死,或梗死灶必须大于同侧半球的2/3,也有报道称两个脑叶以上的梗死即符合大面积脑梗死[2]。本研究以颈内动脉主干或大脑中动脉主干闭塞为诊断标准。大面积脑梗死常见病因有大动脉粥样硬化、心源性栓子、颈动脉夹层及血液系统疾病等。本研究27例的病因主要是大动脉粥样硬化病变及心源性栓塞。

大面积脑梗死一般的内科治疗病死率高达50%～80%;溶栓治疗是目前脑梗死超早期治疗的首选方案,国家神经紊乱研究所(NNDS)的研究表明,溶栓具有改善脑梗死患者的预后[3]。国内刘持善等[4]对大面积脑梗死94例分析显示,大面积脑梗死3～6 h以内给予溶栓治疗是最佳方案,溶栓治疗总有效率 56.25%,明显优于保守治疗组,病死率18.75%,也明显低于保守治疗组 。王瑶等[5]的研究也显示超早期尿激酶静脉溶栓治疗急性脑栓塞效果显著。本组研究总有效率70.37%,病死率14.81%,也证实了上述观点,即大面积脑梗死超早期尿激酶静脉溶栓的效果是显著。大面积脑梗死的出血转化率高,溶栓治疗可增加出血的风险;而影响疗效及安全性的主要并发症是颅内出血。本研究颅内出血发生率 18.5%,与刘持善等[4]报道的颅内并发症21%基本一致,低于Mori等[6]报告的大面积脑梗死动脉局部尿激酶溶栓治疗颅内出血并发症26.6%;说明大面积脑梗死超早期静脉溶栓并不增加颅内出血的风险,也不影响总的疗效。本研究还发现不同时间窗溶栓治疗组的颅内出血发生率也不一样：≤6 h组发生3例,≤4 h组发生2例,而≤2 h组无1例发生,提示由于缺血时间长、缺血再灌注损伤重以及血管病变等原因,可能导致发病超过2 h的溶栓病例颅内出血几率增加。

关于大面积脑梗死静脉溶栓的时间窗,丁正同等[7]对12只兔颈内动脉栓塞在不同时间内溶栓治疗的安全性和有效性进行了观察,结果发现0.5 h和2 h组未发生出血,且梗死体积缩小;而4 h和6 h组有部分出血,提示在脑栓塞后2 h内给予溶栓治疗更为安全有效。本研究显示≤2 h组30 d内的各观察点的NIHSS评分及有效率均优于其他2组,3个月后的m RS的预后良好率也显著高于其他组,提示大面积脑梗死2 h内静脉溶栓的近期疗效及远期预后均明显优于其他时间窗组。在安全性方面,≤2 h组也未发生颅内出血及死亡病例,这表明大面积脑梗死在发病2 h内采用静脉溶栓治疗是安全、有效的。对于≤4 h组,虽然有效率低于≤2 h组,但30 d的有效率仍达54.54%;同时,我们观察到该组3例颅内出血及2例死亡的患者的N IHSS评分都＞15分;TOAST试验在开始阶段就发现NIHSS评分＞15分的患者发生严重的颅内出血达到12.5%,说明该时间窗内NIHSS评分＞15分溶栓后风险较大。因此,对于该时间窗、N IHSS评分≤15分的患者静脉溶栓治疗也是有效、安全的。至于≤6 h组病死率33.3%,转归不良率100%,说明该时间窗内溶栓效果不佳。

综上所述,我们认为对于发病时间≤2 h的大面积脑梗死患者,应用尿激酶溶栓治疗效果肯定、安全,且不增加出血的危险性,应积极采取静脉溶栓治疗;而对于发病2～4 h的患者,虽然可能导致颅内出血等并发症的发生率增加,但只要具备溶栓的适应证,并综合考虑患者的病情(建议N IHSS评分≤15分者),积极采取静脉溶栓治疗措施,仍可使患者获得满意疗效。对于发病2～4 h、N IHSS评分＞15分者以及发病超过4 h的患者,不应采取静脉溶栓治疗。

[1]王维治,罗祖明.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社,2004：135.

[2]张雄伟,张以善.经颅多普勒超声评估分水岭梗死患者的W illis环侧支循环能力[J].实用临床医药杂志,2006,10(7)：22-23.

[3]The National Institu te of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group.Tissue plam inogen activator for acute ischem ic stroke[J].N Engl JMed,1995,333：1 581-1 587.

[4]刘持善,孙士营,孙颖,等.大面积脑梗死94例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(19)：21-23.

[5]王瑶,钟建国,肖佩荣,等.超早期尿激酶静脉溶栓治疗急性脑栓塞的疗效观察[J].临床神经疾病学杂志,2010,23(3)：230-231.

[6]Mori E,Tabuchi M,Yoshids T,et al.Intracarotid u rkinase w ith th rom boembolic occlusion of the middle cereb ral artery[J].Stroke,1988,19(6)：802.

[7]丁正同,姚景莉,朱国行,等.兔脑栓塞后不同时间溶栓治疗的疗效及安全性研究[J].脑与神经疾病杂志,1999,7：264-267.

Efficacy of intravenous thrombolysisw ith urokinase for ultra-early of large cerebral infarction

Xu Wenyong,Su Zongquan,Lin Rong li,eta l.Departmentof Neuro logy,the Third Hospita l of Xiamen City,X iamen361100,China

ObjectiveTo study the efficacy and security and the time w indow of intravenous thrombolysis with urokinase for ultra-early of large cerebral in farction.MethodsAccording to the retrospectiveanalysis of 27 cases of patients,we divided the patients into three groups in accordance w ith the time from onset to start of thrombolysis：≤2 h,≤4 h,≤6 h.All the patientsw ere d ripped UK 100～150 million U by vein in the 30 m inutes～1 hour.Resu lts In the group of≤2 h,the N IHSS scores after treatment were significantly lower than before at every observation point(P＜0.001).W hereas,the NIHSS scores of the≤4 h and≤6 h group started to significantly decrease at 7th day(P＜0.05).After the treatment of 30 days,the total effective rate w as 70.37%.Among them,the efficacy rate of the≤2 h group atevery observation pointw as significantly different than the other tw o groups(P＜0.05).Them RS outcome imp rovement rates after threemonths were 60%,0.9%,0,respectively.Security：In the group of≤2 h,there w ere no intrac ranial hemorrhage and death.In the group of≤4 h,there were 2 cases of intracranial hemorrhage and 2 cases of death.In the group of≤6 h,there were 3 cases of intracranial hemorrhage and 2 cases of death.ConclusionThe intravenous thrombolysisw ith urokinase for ultra-early large cerebral infarc tion is effective and safe.The best time window of th rombolytic isw ithin 2 hours of the onset.

U rokinase;Intravenous thrombo lysis;Large cerebral infarction

R743.33

A

1673-5110(2011)09-0008-04

(收稿2011-04-03)