微创血肿清除术联合依达拉奉对急性脑出血炎症因子及神经功能恢复的影响

赵建华 钱忠心 邱潮林 王 超 朱 骏 瞿 准

1)上海市浦东新区公利医院神经外科 上海 200136 2)上海市浦东新区浦南医院 上海 200125 3)上海市浦东新区公利医院检验科 上海 200136

微创血肿清除术联合依达拉奉对急性脑出血炎症因子及神经功能恢复的影响

赵建华1)钱忠心2)邱潮林3)王 超1)朱 骏1)瞿 准1)

1)上海市浦东新区公利医院神经外科 上海 200136 2)上海市浦东新区浦南医院 上海 200125 3)上海市浦东新区公利医院检验科 上海 200136

目的观察微创血肿清除术联合依达拉奉对急性脑出血炎症因子及神经功能恢复的影响。方法138例急性脑出血患者随机分为观察组和对照组,对照组给予微创血肿清除术和常规对症治疗,观察组在对照组的基础上给予依达拉奉注射剂静滴,2次/d。2组患者均治疗14 d为1疗程。对2组治疗后NIHSS评分、TNF-α、IL-6、CRP及临床总有效率进行分析和评价。结果2组治疗后N IHSS评分均明显下降,与治疗前比较差异有统计学意义(t=8.33、6.93,P＜0.05)。观察组改变更明显,明显优于对照组(t=3.89,P＜0.05)。治疗后2组的 TNF-α、IL-6和CRP明显降低,与治疗前比较差异有统计学意义(观察组t=8.54、9.36、8.92,对照组t=6.33、7.32、6.70,P＜0.05)。观察组改善更明显,与对照组比较差异具有统计学意义(t=4.38、3.84、3.42,P＜0.05)。2组总有效率分别为89.0%和 73.8%,差异具有统计学意义(χ2=4.05,P＜0.05)。结论微创血肿清除术联合依达拉奉能明显降低急性脑出血炎症反应,改善神经功能恢复,优于单独应用微创血肿清除术。

急性脑出血;炎症因子;神经功能缺损;微创血肿清除术;依达拉奉

脑出血是指非外伤性脑实质内出血,是一种致残率、病死率极高的疾病。急性脑出血时产生大量自由基引起脂质过氧化,造成细胞神经功能丧失,但血肿周边的缺血半暗带内神经元的病变在一定时间内是可逆的,因此,改善缺血半暗带神经元的功能、清除氧自由基是治疗该病的关键。因此,若能在行微创血肿清除术后及时有效的清除氧自由基将会对病变组织起到较好的保护作用[1]。研究发现,依达拉奉是一种强效的氧自由基清除剂,对急性脑出血炎症因子及神经功能的恢复有重要的作用。本研究进一步观察微创血肿清除术联合依达拉奉对急性脑出血炎症因子及神经功能恢复的影响,为临床治疗该病提供参考。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选2006-01～2010-06于上海市浦东新区公利医院神经外科收治的急性脑出血患者共138例,符合全国第四届脑血管病会议制订的诊断标准[2],并经头部CT证实。138例患者按照随机数字表法随机分为2组,观察组73例,男42例,女31例;年龄42～82岁,平均(60.4±8.7)岁;发病时间30 m in～18 h,平均(5.8±3.4)h;出血部位基底节37例,壳核21例,脑叶12例,丘脑3例;出血量15～38m L,平均(23.8±4.1)m L;神经功能缺损评分(NIHSS)8～24分,平均(15.6±3.3)分。对照组65例,男38例,女27例;年龄44～ 83岁,平均(60.8±7.8)岁;发病时间 30 m in～ 16 h,平均(5.5±3.2)h;出血部位基底节 31例,壳核20例,脑叶 11例,丘脑 3例;出血量13～39 m L,平均(24.3±4.2)m L;NIHSS评分7～23分,平均(15.4±3.8)分。2组患者年龄、性别、病程、出血部位、出血量、N IHSS等比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入选和排除标准

1.2.1 入选标准：①发病时间＜24 h;②意识尚清醒,能配合治疗和评估;③出血量＜40m L。

1.2.2 排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女;②严重感染;③肝肾功能障碍;④合并其他多处部位损伤者。

1.3 治疗方法 对照组行微创血肿清除术,即根据CT所示脑出血部位,确定穿刺点,选择适宜的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,电钻钻入(注意进针深度和力度),退出针芯,侧孔接引流管抽吸血肿,若有残留血肿,可向血肿腔内注入含有尿激酶2万IU和生理盐水 3～5 m L,保留2～4 h后开放引流。同时予以脱水降颅内压、保护脑细胞、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染、止血、补充营养及对症治疗,包括控制血压、血糖和血脂。观察组在此基础上给予依达拉奉注射剂(安徽国药集团国瑞药业有限公司)30 mg加入100 m L生理盐水中静滴,2次/d。2组患者均治疗14 d为一疗程。

1.4 观察指标 (1)神经功能改善：神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表(N IHSS),该量表有15个项目组成,分数越高代表神经功能缺损越严重。该量表由经过培训的专业医师完成。(2)患者于入院时和治疗第14天采集空腹静脉血,常规分离血清,CRP采用免疫散射比浊法,试剂盒由美国Beckman公司提供,干扰素-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)检测采用酶联免疫吸附法,试剂盒由深圳晶美公司提供。严格按照说明书进行操作。生化检测由我院检验科完成。

1.5 疗效评价标准 依据全国第四届脑血管病学术会议制定的标准进行评定[3]。(1)基本治愈：N IHSS评分减少 91%～100%,病残程度 0级;(2)显著进步：评分减少46%～90%,病残程度Ⅰ～Ⅲ级;(3)进步;评分减少18%～45%;(4)无变化：评分减少＜18%;(5)恶化：评分增加;(6)死亡。以基本治愈+显著进步+进步为总有效。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件包进行分析,计量资料以±s表示,采用t检验,计数资料以%表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 2组治疗前后N IHSS比较 [分,(±s)]

表1 2组治疗前后N IHSS比较 [分,(±s)]

组别 n 用药前 用药第14天观察组 73 15.6±3.3 5.6±3.6对照组 65 15.9±4.1 t值 0.25 3.89 P＞0.05 ＜0.05.4±3.8 7

2.1 N IHSS评分改变 观察组和对照组用药前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后2组的NIHSS评分均明显下降,差异有统计学意义(P＜0.05)。用药后2组比较观察组改变优于对照组(P＜0.05),见表1。

2.2 炎症因子改变 2组用药前TNF-α、IL-6和CRP比较差异无显著统计学意义(P＞0.05),治疗后两组的上述3项指标均明显降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后观察组改善更明显,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表 2。

表2 2组治疗前后炎症因子改变情况比较 (±s)

表2 2组治疗前后炎症因子改变情况比较 (±s)

组别 n TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)CRP(mg/L)用药前 用药14 d 用药前 用药14 d 用药前 用药14 d观察组 73 90.8±18.4 35.2±12.5 110.3±38.4 43.7±16.5 22.4±6.4 10.4±3.6对照组 65 91.4±4.4 t值 0.115 4.38 0.372 3.84 0.273 3.42 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05.3±19.2 48.4±22.3 107.4±33.6 53.6±22.1 21.5±5.8 13

2.3 疗效比较 观察组和对照组的总有效率分别为89.0%(65/73)和73.8%(48/65),差异有统计学意义(χ2=4.05,P＜0.05),见表 3。

表3 2组临床疗效比较 (例)

3 讨论

脑出血造成脑损伤是一个多环节、多因素的病理过程,最严重的损害为脑缺血、脑水肿和神经功能障碍。神经功能损害一方面由长时间缺血引起脑细胞供血供氧不足,造成神经元细胞缺血性坏死。此外,缺血造成了黄嘌呤氧化酶表达增加,黄嘌呤氧化酶在催化黄嘌呤转变为尿酸的过程中释放大量电子,氧接受后产生超氧阴离子和过氧化氢,然后在铁离子和中性粒细胞的作用下转化为羟自由基和氧自由基,自由基可以产生神经细胞毒性,使脱氧核糖核酸(DNA)链断裂,破坏核酸和染色体,加重神经功能损害[4-5]。炎症反应也参与了脑损伤的整个进程。TNF-α主要由活化单核巨噬细胞产生,具有免疫调节和介导炎性反应作用。IL-6主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞和成纤维细胞产生,具有多种生物学功能,在免疫和炎症中发挥重要作用。CRP为人体内急性相时反应蛋白,体内含量极微,当组织受损时,含量明显升高。Buttini等[6]发现脑缺血后神经组织中TNF-α信使RNA(m RNA)的表达明显增加,TNF-α浓度也明显上升,认为TNF-α在脑损伤的病理进展过程中发挥重要作用。胡沛霖[7]研究发现高血压脑出血患者血清 TNF-α和 IL-6均明显高于正常人群。国内研究表明,急性脑出血患者的CRP浓度急剧升高,并且浓度高低与疾病进展程度和预后密切相关[8-9]。

微创血肿清除术在血肿发展至形成脑疝或者将要形成脑疝时,可快速降低颅内压,对防止和解除脑疝,打破其恶性病理生理循环,防止或减轻继发性损害,保护半暗带的细胞,提高抢救的成功率。但即使采用了微创血肿清除术对急性脑出血患者进行治疗,仍有1/3的患者神经功能呈进行性恶化,提示除血肿压迫引起的急性神经组织损伤外,还存在血肿周边的继发性损伤,将导致患者微创血肿清除术后神经功能进行性恶化。在此过程中自由基参与其中,因此在行微创血肿清除术的同时辅以清除自由基的药物可有效治疗急性脑出血。

依达拉奉是一种新型的自由基清除剂,血脑屏障通过率60.0%,可以抑制自由基的形成,抑制缺血时细胞脂质过氧化反应,改善缺血时钙离子和镁离子紊乱,抑制自由基对线粒体、神经元细胞的损害,改善供血状况。此外,亦有文献表明,依达拉奉还可以抑制神经炎性反应,降低炎症因子TNF-α和IL-6水平[10],下调CRP表达。IL-6水平与神经功能和出血量呈正相关,肖家平[11]研究发现,依达拉奉可以明显降低脑出血患者的IL-6水平,降低神经炎性反应,改善神经功能。毕向锋等[12]发现依达拉奉可以降低脑出血患者微创引流术后的IL-6和 TNF-α表达,促进神经功能恢复,并认为依达拉奉抑制炎症反应的机制主要是通过清除自由基来实现的,包括三部分：(1)抑制转录核因子(NF-κB)的活性;(2)下调细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达;(3)减弱对磷脂酶A的激活,减少花生四烯酸释放,使前列腺素、白三烯的产生减少。本文观察组采用微创血肿清除术联合依达拉奉注射液治疗急性脑出血,可以明显改善神经功能,总有效率达到89.0%,与张晋等[13]报道一致。

综上所述,微创血肿清除术联合依达拉奉注射液可以明显降低脑出血患者的炎症因子水平,改善神经功能,临床疗效优于单纯应用微创血肿清除术。

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In fluence ofmicro-invasive evacuation hematoma and edaravone on neural functional recovery and in flamma-tion factors in patients with acute cerebral hemorrhage

Zhao Jianhua,Qian Zhong xin,Qiu Chao lin,etal.Departmentof Neurosurgery,Public Hospita l,Pudong New Area,Shanghai200136,China

ObjectiveTo investigate theeffect ofm icro-invasive evacuation hematoma and edaravone on neural functional recovery and inflammation fac tors in patientsw ith acute cerebral hemorrhage.M ethods One hund red and thirty-eight patients with acute cerebralhemorrhage were random ly divided into study group and controlgroup.The controlgroup were treated with micro-invasiveevacuation hematoma,and the study group weregiven edaravone additiona lly,iv,tw o times per day.The NIHSS score,TNF-α,IL-6,CRP and the clinical effect w ere investigated and eva luated after 14 days of treatment.ResultsThe NIHSS score dropped in both tw o groups after treatment compared w ith those before treatment(t=8.33,6.93,P＜0.05),but the study group changedmore than control group(t=3.89,P＜0.05).The levels of TNF-α,IL-6 and CRP all low ered(study group：t=8.54,9.36,8.92,contro l group：t=6.33,7.32,6.70,P＜0.05),and the tw o groups had significances in all the three inflammation factors(t=4.38,3.84,3.42,P＜0.05).The clinicaleffective rate in study group w as 89.0%,and was higher than 73.8%in contro l group(χ2=4.05,P＜0.05).ConclusionM icro-invasive evacuation hematoma and edaravone can obviously reduce the inf lammation in patients with acute cerebral hemorrhage,and recover the neural function.It's better than sing lem icro-invasive evacuation hematoma.

Acute cerebral hemorrhage;In flammation factors;Neuro logical deficit;M inimally invasive hematoma;Edaravone

R743.34

A

1673-5110(2011)09-0006-03

(收稿2011-04-03)