循证护理在预防下肢深静脉血栓形成中的应用

陈淑杰,魏雁林,张三英,张青春,耿美景

循证护理意为慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人价值和愿望,将三者完美结合,制定护理措施[1]。下肢深静脉血栓形成(DVT)是下肢骨折术后常见的并发症,其发病率为40%～70%,如不及时救治,一旦栓子脱落原发部位,可引起急性肺栓塞而危及生命[2]。为预防和控制DVT的发生,我科成立了循证护理小组,对入选的52例下肢骨折手术病人用循证的方法采取了细致有效的护理,使深静脉血栓发生率降低,促进了病人术后的康复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年10月—2010年5月下肢骨折术后不能下地活动的病人52例,其中男 31例,女21例;年龄14岁～76岁,平均 38岁;骨折部位:股骨颈骨折 14例,股骨干骨折17例,髌骨骨折3例,胫腓骨骨折18例;人工髋关节置换3例,人工股骨头置换4例,切开复位内固定41例,经皮穿针内固定4例。为减少变异,规定纳入标准为:损伤后活动受限,疼痛、肿胀、坡行甚至不能行走,入院后均需手术治疗。排除标准:合并有内科系统(如心血管、呼吸、内分泌等)疾病的病人。

1.2 护理方法 采用前后对照法,将 2009年10月—2010年5月进行下肢骨折手术的52例病人作为观察组,观察组在常规护理的基础上实施循证护理;将2008年1月—2009年9月实施骨折术后的52例病人作为对照组,对照组病人实施常规护理。两组的纳入、排除标准相同,手术方式相同,两组病人年龄、性别、所患疾病种类差异无统计学意义。

2 循证过程

2.1 提出护理问题 下肢骨折术后发生深静脉血栓的原因;采取何种护理干预及预防措施。

2.2 应用循证方法提出发生问题的原因 通过查询中国期刊网、中文科技期刊全文数据库寻求解决问题的实证,检索发现骨折术后深静脉血栓形成的原因有:①静脉血液滞缓,骨折后由于手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用,使肌肉丧失了收缩功能,加之患肢肿胀和长时间制动体位、术后卧床、石膏制动和膝下衬垫等都能使下肢静脉血流减少,血流缓慢、血液淤滞,导致血栓形成。②血管内膜损伤,各种原因造成血管内膜损伤后,使基底膜中的内皮下胶原暴露,大量血小板、纤维蛋白原被吸附在胶原上,同时血小板发生黏附、聚集和收缩,释放出大量凝血和促凝血物质而导致血栓形成。造成血管内膜损伤的原因主要有:创伤直接造成的血管内膜损伤,由于骨折多数因车祸、坠落、压砸引起,创伤严重,对患肢的血管亦造成严重损伤;手术对血管内膜造成损伤,如手术时的机械性损伤,加重了局部血管内膜的损伤;术后在患肢静脉长期进行输液,反复穿刺,多次静脉输注刺激性较强药物或药物外渗,刺激局部血管内膜发生炎性反应,形成血栓。③血液呈高凝状态,由于创伤、出血、疼痛刺激,使机体处于应激状态,导致交感-肾上腺髓质系统兴奋,血浆中儿茶酚胺浓度增高,血小板数量增多且聚集性增强,血浆中纤维蛋白原和凝血因子含量也显著增高,使血液呈高凝状态,又由于手术、麻醉、止血药物的使用和肢体制动,使高凝状态进一步加剧而导致血栓形成。

2.3 应用最佳证据,指导护理实践 最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合,将可靠而又适用于病人的最佳证据,在取得病人的同意后,应用于病人。制订护理计划,除应用经验护理模式实施的常规护理措施外,注重采取证据提供的措施。①预防静脉血流滞缓:术后予患肢外展中立位抬高20 cm～30 cm,注意保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛、血液淤滞。早期功能锻炼,有报道[3],约50%的DVT发生于术后第1天,30%发生在术后第2天。术毕即可给予肌肉锻炼,被动肢体按摩及腓肠肌挤压,6 h后可指导病人进行伸足背、屈踝等动作,然后逐渐过渡到由屈内翻、伸外翻组合而成的踝关节“环转”运动。术后第2天进行收缩腓肠肌、股四头肌练习,每天4次或5次,间歇配以被动挤压,活动范围由小到大,力度逐渐增加,1周后以主动活动为主。同时注意上肢活动及体位变换、深呼吸等,以促进全身血液循环。②物理性预防措施:有研究报道,40例下肢手术病人单独使用周期充气加压预防下肢手术后DV T,能明显减少其发生率,可起到较好预防效果[4]。术后常规使用下肢弹力袜可有效预防DVT,且费用低,无不良反应。还可使用抗血栓梯度压力带,由踝部开始自下而上逐渐增大压力,对下肢产生循序递减的压力,以促进下肢浅静脉向深静脉回流,加快血流速度,减轻静脉淤血,此外还可使用足底静脉泵,目前在国外足底静脉泵已成为外科手术预防DV T的基本方法,与抗凝药物联合应用已取得良好效果[5]。密切观察患肢反应,术后48 h严密观察末梢血液循环,注意患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况,正确判断患肢肿胀和疼痛情况。正常情况下,皮肤颜色呈淡红色,有光泽、富有弹性。如患肢皮肤发绀、皮肤温度低、足背动脉减弱或消失,考虑有循环障碍,须及时报告医生,配合处理。DVT形成早期主要表现为疼痛和肢体肿胀,患肢组织张力高,呈非凹陷性水肿,皮肤温度较健侧高。故每日定人员、定时间测量双下肢肢体体位点周径2次,并与健侧比较,做好记录,同时观察病人有无胸痛、气短、心率增快、烦躁不安等肺栓塞症状。发现异常及时通知医生,早诊断、早治疗可取得较好效果。避免血管内膜损伤:提高静脉穿刺技术,尽可能避免同一静脉进行反复多次穿刺,特别是大隐静脉。尽可能避免在患肢进行静脉输液。静脉输注刺激性强的药物时应充分稀释,缓慢输注。如有药物外渗时,应用25%硫酸镁进行湿热敷,减少对患肢血管内膜的损害。③降低血液高凝状态:术后严密观察血液凝固状态,静脉抽血或输液时如发现回流差或采血后血液快速凝固,表示高凝状态加剧,应进行必要的化验检查。预防性使用抗凝、溶栓药物,术后预防血栓措施应在早期进行(术后6 h),常用药物是注射用低分子肝素钙、利伐沙班片、注射用纤溶酶。使用前要掌握这些药物的用法、用量、使用步骤及注意事项。定期检查大便潜血、尿常规及凝血常规,为准确用药提供依据。用药期间严密观察有无出血倾向,如皮肤有无淤斑,口腔黏膜及消化道有无出血,伤口有无渗血、渗液,穿刺点有无活动性血肿形成等,发现异常及时通知医生处理。④饮食和生活指导:进食高蛋白、低脂肪、高维生素饮食,多食水果、蔬菜及含粗纤维的食物,多饮水,保持大便通畅,以免便秘时腹压增加,影响下肢静脉回流;避免高胆固醇、富含维生素K的食物,以免影响抗凝药物的疗效,同时戒烟酒和刺激性食物。⑤重视舒适度的护理:密切观察患肢情况,患肢出现下肢肿胀、疼痛时,保证病人绝对卧床休息,同时预防性应用止痛剂。对怀疑或确诊DVT后,即将患肢制动并抬高20 cm～30 cm,膝关节屈曲 15°,嘱病人及家属勿按摩、挤压、热敷、针刺和随意搬动患肢,以防栓子脱落形成肺栓塞而危及生命。同时做好基础护理工作和生活护理,保持病床单位整洁,尽量满足病人的兴趣、习惯和心理需求,为病人提供一个整洁、安全、安静、舒适的病室环境[6,7]。预防压疮,在护理过程中经常鼓励安慰病人,协助取舒适体位,保证良好睡眠。心理支持:由于创伤重、发病急、疼痛剧烈,病人感到恐惧和焦虑不安,因此,应做好病人的心理护理,护士应细致地了解病人的心理状况,详细向病人介绍手术情况,做好护理配合,指导术后注意事项、早期功能锻炼及配合,主动安慰病人,使其身心愉悦,树立战胜疾病的信心,配合治疗,使病人早日康复。

3 结果(见表1)

表1 两组病人DVT发生情况比较

4 讨论

在实践中体会到,循证是临床护理的基础,并蕴涵在临床护理中。在护理过程中遵循个性化、渐进性、全面性的原则,强调临床实践中以护理问题为出发点,将科研结果、临床专业知识、经验和病人的需求相结合,使护理人员的直接经验和间接经验在实践中得到充分应用。循证护理在预防DVT中的应用,使护理活动由被动变为主动,促使护士对DVT的原因及护理干预积极主动查阅文献,并通过在实践活动中进行具体的分析和评价,总结经验教训,达到提高认识,从而制订出最佳方案,表1显示,观察组病人DVT发生率较对照组少(P<0.05),充分说明积极有效的护理可有效地预防下肢DVT形成的发生。

[1]黄笑燕,江东风,周香凤.我国循证护理教育现状及思考[J].全科护理,2010,8(12B):3269-3270.

[2]段志泉,张强.实用血管外科[M].沈阳:辽宁科学科技出版社,1999:546.

[3]陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志,2001(2):146.

[4]卢伟杰,余楠生,林志雄,等.周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(3):129-131.

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