通腑汤治疗术后早期炎性肠梗阻30例

倪孝儒，陈振宙，邢承刚，田明，王广，杨亚鹏

北京中医药大学东直门医院普外科（北京100700）

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus,EPII）是腹部手术后早期常见的并发症之一，多数发生在术后2周左右，占术后肠梗阻20%左右。临床表现和处理有其明显的特殊性，处理不当易造成肠粘连、肠坏死、多发肠瘘、短肠综合征、重度感染等严重并发症，其病死率为8%～13%[1]。我院2008年2月—2010年9月共收治60例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组病例共60例，其中男32例，女28例；年龄22～74岁，平均（54.4±17.5）岁。全部患者有腹部手术史：胃十二指肠溃疡穿孔修补术，阑尾切除术，胃癌根治术，肠梗阻肠粘连松解术，结肠癌根治术，妇科手术，脾外伤脾切除术。术后发病时间8～20 d，平均（10.2±2.2）d。信封法随机分成中药治疗组和对照组。

1.2 诊断标准参照EPII的诊断标准[2],制定如下纳入标准：⑴近期（1～3周内）有腹腔手术及腹腔重度感染和较大创伤史；⑵术后肠蠕动一度恢复，部分患者已排气、排便；⑶查体腹部有膨隆，无肠型、蠕动波，有固定压痛，而无明显肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失；⑷腹部X线平片可见多个气液平面或肠腔积气；⑸腹部CT显示肠壁水肿、增厚、粘连，肠腔积水、积液和腹腔渗出等现象。⑹泛影葡胺消化道造影提示造影剂通过缓慢，肠管不规则狭窄；⑺排除腹内疝、肠扭转、肠麻痹等原因。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 主要包括禁食水、胃肠减压、应用抗菌素、生长抑素类药物、肠外营养支持和重要脏器功能的监护等，两组治疗方法相同。

2.2 中药治疗中药治疗组在一般治疗的基础上，加用通腑汤。通腑汤主要包括厚朴、枳实、赤芍、大黄、莱菔子、香附、木香、台乌药、红藤等。由北京中医药大学东直门医院制剂科浓煎后提供，药液200 mL为1剂，每mL含量相当于生药0.75 g。使用方法：1剂/d，分2次服用。对于年轻、体质较好的患者采用留置胃管，连接负压吸引，抽尽胃液后，将200 mL药液用注射器由胃管内注入，关闭胃管2～3 h；对于年老、体质差的患者采用直肠给药，将药液400 mL加热至37～38℃，病人左侧卧位，双膝弓屈，插管深度宜在15～18 cm，用一次性输液器控制滴速，200 mL药液15 min内滴完。

2.3 疗效标准[3]治愈：恢复每日排气排便，24 h鼻胃管引流液少于400 mL，不含胆汁；停用生长抑素后症状没有反弹；肠鸣音恢复；腹部柔软，坚韧感消失，恢复进食后2～3 d症状不再出现；X线摄片及CT无肠梗阻征象。

有效：痛、吐、胀、闭等症状和体征好转。

无效：症状和体征未能解除甚至加重、中转手术，放弃治疗、自动出院或死亡。

3 治疗结果

3.1 两组患者肠鸣音恢复和排气时间比较中药治疗组肠鸣音恢复时间和肛门排气时间都明显早于对照组，详见表1。

表1 两组患者肠鸣音恢复和排气时间比较

3.2 两组患者临床疗效比较中药治疗组的治愈、有效例数为28例，总有效率为93.3%，明显高于对照组的23例（83.3%）。总无效者为7例，其中3例为中转手术治疗失败病例，另外4例因各种原因自动转往其他医院诊治。详见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

4 讨论

4.1 病因和预防EPII系指腹部手术后早期（一般指术后2周）出现的一种动力因素和机械梗阻因素并存的炎性肠梗阻，非手术治疗大多有效。Bondarenko等[4]统计了306例炎性肠梗阻病人的手术结果，其中22例进行了多次手术，死亡90例（29.4%）。因此，他们的共识是：如果将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻，进行非手术治疗，则可能贻误手术时机；而将炎性肠梗阻盲目进行手术，同样造成不可挽回的后果。本组病例近期全部有腹部手术史，发病多在10 d左右，与报道是一致的。在很多情况下，EPII是可以预防的，最为有效的方法是术中减少肠管损伤和手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织[5]。

4.2 治疗方法EPII的治疗方法包括禁食、胃肠减压、纠正内稳态、正规的全肠外营养等。针对性的治疗多采用生长抑素和糖皮质激素，因为：⑴生长抑素或其他类似物能够抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌，减少胃液及肠液的丢失时伴随的血浆蛋白丢失，防止营养状况恶化，同时还能减轻大量液体积聚导致的肠管扩张、缺血和肠壁完整性的破坏；⑵糖皮质激素具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用，并促进肠壁水肿的消退。一般多采用短期、小剂量地塞米松治疗的策略。

4.3 通腑汤方药组成及功效EPII属于中医的“肠结”、“关格”范畴，有胀、呕、痛、闭等症状。是由于术后正气受损，气血瘀阻，燥湿内结或邪毒蕴结等多种因素，导致肠道升降功能失常，肠腑传化障碍，水谷精微不升，浊气不降，病位在肠腑，病性属实热。治疗上宜以行气通腑导滞，清热解毒，活血化瘀。

通腑汤以通里攻下、理气活血、清热解毒为治则。方中厚朴、枳实和莱菔子下气除满、除胀行滞，大黄泻下通便，诸药同用，具有行气消积，除胀满而攻下等作用；此外，红藤清热解毒，散结消痈；赤芍清热凉血，散瘀止痛；乌药辛开温散，行气止痛；木香和香附舒肝理气。诸药相辅相成，具有行气通腑，活血化瘀，促进炎症消退，防止肠粘连发生[6]等功效。我们观察到通腑汤可明显提高EPII的治疗效果，优于单纯西药治疗组，这反映出中医辨证论治原则的优越性。但由于观察病例数量较少，对于通腑汤治疗EPII的疗效判定仍需进一步研究。

[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特征[J].中国实用外科杂志，1998，18(7):387.

[2]尚晓宾，吴咸中.认识术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2003，9(6):467.

[3]朱维铭，李宁，黎介寿，等.认识术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(4):219.

[4]Bondarenko ko NM,perets IV,Bondarenko ko IN.The immediate results of treating patients with acute early postoperative intestinal obstruction[J].Klin Kniy,1993,(4):20.

[5]朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志，2000，20(8):456.

[6]倪孝儒.通腑冲剂治疗粘连性肠梗阻86例[J].北京中医药大学学报，1995，18(4):44.