控制性降压联合穴位电刺激对术后认知功能障碍的影响

周斌福，倪艳乐，瞿清，戴卫平，叶晓品，项大业，王建友

浙江省乐清市第二人民医院1.麻醉科；2.针灸科；3.骨科；4.检验科（乐清325608）

控制性降压可有效减少术中出血量，为手术提供良好的术野，使手术得以顺利实施。但术中平均动脉压下降常引起脑血流灌注下降，组织短暂缺氧，引起患者术后短期的认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction,POCD）[1]。已有研究显示，经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)联合控制性降压可产生器官保护作用[2]。本研究于2009年9月—2010年9月观察了TEAS联合控制性降压对脊柱手术POCD的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择选择择期行单节段脊柱手术患者75例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄45～65岁。除外严重呼吸、循环系统等基础疾病者，术前有明确的神经系统和精神系统疾病史或服用相应药物者；手术时间超过4 h；MMSE基础评分低于17分；不能配合完成认知功能测试者。剔除麻醉中血压控制极其不稳定者。随机数字表法随机分成经皮穴位刺激联合硝酸甘油控制性降压组(T组，n=36)，硝酸甘油控制性降压组（N组，n=39）。

1.2 麻醉方法术前均未用药。静脉输注乳酸钠林格液8～10 mL/kg。监测HR、SpO2、PETCO2、BIS，局麻下桡动脉穿刺置管行有创动脉血压监测。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、芬太尼3μg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导，经口气管插管，行机械通气，维持PETCO230～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。间断静脉注射维库溴铵。调节七氟烷吸入浓度，使BIS值维持45～55。T组在麻醉诱导前30 min至手术结束持续使用韩氏经皮穴位电刺激仪，刺激两侧合谷、曲池、足三里、三阴交各两组，刺激方式采用2～100 Hz的疏密波，电流强度8～12 mA。调节硝酸甘油输注速率，使MAP下降幅度维持在基础状态的30%左右，并维持MAP≥55 mm Hg。N组单纯使用硝酸甘油行控制性降压，降压幅度与T组一致。缝皮前缓慢将血压升至术前水平。

记录各组术中七氟烷用药量、术中出血量。手术结束后常规以新斯的明和阿托品拮抗肌松药的残余作用。术后采用舒芬太尼自控静脉镇痛，维持VAS≤3分，大于3分或患者不能忍受疼痛患者给予曲马多50 mg静脉注射。上述操作均为高年资麻醉医师实施，亦不知分组情况。

1.3 观测指标⑴认知功能评估与POCD诊断：为避免患者短期学习效应，本研究采用Z值法诊断POCD。分别于术前1 d、术后1 d、3 d、5 d使用MMSE法评估患者精神状态。以术后MMSE分值减去术前分值，其差被所有参加试验患者术前MMSE分值标准差除即得Z计分。术后各项测试的Z计分总和除以术前得出的Z计分的和的标准差，即得组合Z计分。组合的Z计分≥2时判断认为患者发生了POCD[3]。⑵血标本采集与检测：分别在麻醉前、术后1 d、3 d、5 d采集5 mL外周静脉血，3 000 r/min离心10 min，分离出血清，放置于-70℃冰箱保存待测。由于受术中输血、输液及手术出血的影响，需对各时间点血标本进行矫正。矫正值=实测值×麻醉前血细胞比容/实际血细胞比容。血清S-100β采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测，具体检测方法按照厂家提供说明书步骤操作。

2 结果

2.1 患者一般特点两组病人年龄、体重、身高、基础疾病、术中出血、手术时间以及七氟烷吸入药量比较，差异无显著性，见表1。

表1 两组患者一般情况与手术时间、术中出血量比较（n，±s）

表1 两组患者一般情况与手术时间、术中出血量比较（n，±s）

指标ASA分级(Ⅰ～Ⅱ/Ⅲ)男/女年龄（岁）手术时间(min)术中失血量(mL)七氟烷使用量（mL）T组(n=36)21/15 24/12 44.2 118±25 574±149 14.6±2.87 N组(n=39)24/15 27/12 42.1 125±19 513±195 12.4±4.19

2.2 POCD发生率术后第1 d与第3 d，T组POCD发生率较N组显著降低，术后第5 d两组患者差异无显著性，见表2。

表2 两组患者术后各时间点POCD发生率

2.3 血清S100β浓度变化两组患者术后各时间点血清S100β浓度均较术前显著升高。与N组比较，T组术后第1 d、3 d血清S100β浓度显著降低，术后第5 d两组患者差异无显著性，见表3。

表3 两组患者不同时间校正后血清S100β浓度（ng/mL，±s）

表3 两组患者不同时间校正后血清S100β浓度（ng/mL，±s）

注：组间比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与麻醉前比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别N组T组术前0.55±0.16 0.62±0.22术后1 d 7.16±1.14##3.35±2.65**#术后3 d 3.78±1.46#2.15±0.87*#术后5 d 1.75±0.37#1.26±0.35#

3 讨论

POCD表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化，其特点是急性发作，变化迅速，一般预后较好，少数患者可出现严重的神经精神异常状态，会大大影响患者的预后。POCD发生率与手术方式，年龄，麻醉方法等有关，文献报道为0.56%～73.5%。Bickel等[4]报道骨科大手术POCD的发生率为10%～20%。本研究中脊柱手术行控制性降压POCD术后发生率为38.5%，多于术后第5 d恢复正常。

控制性降压的目的是减少失血和输血、改善术野环境、缩短手术时间，使手术安全性增加，全麻行控制性降压可导致脑、心、肝、肾、胃肠等脏器不同程度损伤。由于神经细胞对缺氧的耐受性低，因此控制性降压期间一旦发生脑供血不足，则可引起脑细胞功能损害。利用放射活性氙清除率，研究控制性降压期间保持脑灌注的适当降压程度发现，一旦MAP低于55 mmHg，脑血流将随动脉血压而平行地下降，有可能产生脑缺血而影响脑功能，进而引起术后脑功能不全[5]。但术中低血压对患者POCD的影响尚存在较大争议。

TEAS作为一种镇痛治疗手段，其治疗范围涉及临床各科，疗效不断得到肯定。已有相关研究显示，经皮穴位电刺激行控制性降压时可产生器官保护作用。本组研究发现，控制性降压联合经皮穴位电刺激，可以降低术后早期POCD的发生率，但是对于术后第5 d认知功能没有影响，这表示TEAS可起到保护脑功能的作用。TEAS的作用机制尚不清楚，目前认为，将TEAS联合常规全麻应用于颅脑手术，行异氟烷控制性降压，观察组织氧代谢和血流动力学的变化，结果发现，两组动脉及肺混合静脉血气值各项指标均无明显变化，其中TEAS组患者每搏量、心搏指数等参数绝对值，降压前后增减的百分数均明显低于对照组。经针药联合的麻醉处理，降压前、降压中、降压后呼气末吸入的异氟烷浓度明显减少，减少幅度达31%～42%。且观察组患者术后呼吸恢复和麻醉苏醒时间明显缩短[6]，表明TEAS联合全麻行控制性降压期间，组织氧代谢和循环系统更加稳定。Saghaei等[7]也发现，在全麻行硝酸甘油控制性降压时进行足三里和条口穴TEAS处理，与同剂量麻药联合假TEAS比较，患者术中MAP到达时间缩短，稳态MAP下降6 mmHg，同时手术野的出血量减少，心率降低。因此，在行控制性降压时，TEAS通过穴位刺激调节生理功能，而达到保护器官组织的作用。

S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，分子量为21 000，因其在饱和硫酸铵中能够完全溶解而得名。它由α和β两种亚基组成，其中S-100β主要存在于神经胶质细胞和Swan细胞，两者对记忆、认知功能等具有十分重要的意义。是心脏手术、脑损伤或休克等疾病时中枢神经系统遭受损害的特异性敏感标志物[8]。正常情况下不能透过血脑屏障，当脑发生缺氧或者遭受损害时，S-100β从受损和激活的胶质细胞释放，透过血脑屏障入血。本研究中，术后各时段血清S-100蛋白均较术前有所增高，表明手术及麻醉应激可损伤脑胶质细胞，进而引起POCD。控制性降压联合TEAS，可降低POCD发生率及术后血浆S-100蛋白浓度，起到一定的器官保护作用。

[1]Monk TG,Weldon BC,Garvan CW,et al.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery[J].Anesthesiol,2008,108(1):18.

[2]方剑乔，王均炉，邵晓梅,等.针刺复合麻醉的新思路：经皮穴位电刺激参与全麻控制性降压中对器官保护的可行性[J].针刺研究，2007，32(6)：402.

[3]Moller JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al.Long-term postopera⁃tive cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study[J].Lan⁃cet,1998,351(9106):857.

[4]Bickel H,Gradinger R,Kochs E,et al.Incidence and risk factors of delirium after hip surgery[J].Psychiatr Prax,2004,31(7):360-365.

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[6]谢文霞，王均炉.经皮穴位电刺激配合全麻行异氟烷控制性降压的可行性研究[J].针刺研究,2005，30(1)：3.

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