右室起搏升级为双室起搏后心功能改善1例报告

杜荣增 钱骏

右室起搏升级为双室起搏后心功能改善1例报告

杜荣增 钱骏

患者男性，78岁。反复胸闷，乏力9年。患者于入院前9年起，无明显诱因下出现反复胸闷，心慌，无明显胸痛，无黑朦，未曾晕厥，无恶心呕吐，头晕头痛等，无耳鸣耳聋。曾入院治疗，临床诊断:“①老年退行性心脏病;②二度Ⅱ型房室阻滞;③完全性左束支阻滞(CLBBB);④高血压病3级”。行冠状动脉造影(CAG)术，冠脉未见明显异常，于2004－2－5行永久DDD起搏器植入术，治疗后好转出院。自此以后，至2010年6月曾多次因心功能不全加重入院治疗。查体: BP120/60mmHg，平卧位，颈静脉无充盈，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界左下扩大，HR61次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。双下肢无浮肿。2010年2月起搏器升级为CRT，但因入选临床试验随机进入右室起搏组，实际上仍为右室起搏。至2010年6月因两次心功能恶化入院，申请加入双室起搏组，QRS宽度从240ms缩短至160ms。此后患者心功能逐渐改善，未再因心功能恶化住院，2010－11－17 6分钟步行距离295m(2010－6－11为185m)。患者自2004年以来的UCG、QRS宽度及心功能指标BNP等参数见表1。药物治疗包括:ARB(坎地沙坦8mg/天);β－受体阻断剂(卡维地络25mg，2次/日);必要时利尿剂及洋地黄。

表1 患者自2004年以来的UCG、QRS宽度及心功能指标BNP等参数

讨论研究已证实，长期右室心尖部(RVA)起搏会导致左室重构，心功能不全［1］。其原因是RVA起搏不仅改变了正常心室的电激动顺序，引起左、右心室的电－机械活动的不同步，而且还会引起局部和临近部位心肌细胞出现排列紊乱、退行性改变、钙沉积、心脏扩大等病理性改变。近年来研究表明，心室激动顺序、收缩顺序和心室收缩的同步性均是影响心功能的重要因素。起搏时心室收缩越同步，激动顺序越接近正常，其起搏的血液动力学效果越佳。RVA起搏时，一方面导致左室激动滞后于右室激动20 ms以上，另一方面，由于RVA及临近部位最早激动，以后沿室间隔向上扩布，并先后激动右、左游离壁、基底部，最后激动左室基底部，使整个心室激动顺序和舒缩活动的形态与正常窦性时相反，故导致整个心室肌收缩和舒张不协调，结果使收缩期延长，左室射血期缩短、CO、CI、EF、6MWT下降。

QRS宽度和左室功能之间存在着直线关系，在一定条件下可间接反映心功能状态，QRS越宽说明左右心室的同步性越差，心室的收缩效能也就越下降，QRSd越窄，左、右心室收缩的同步性就越好，左室收缩性能就越强［2］。本例患者自2004年安装DDD起搏器以来，长期依赖右室心尖部起搏，从临床表现、心脏超声和心功能指标BNP等反映出患者的心功能状况进行性恶化。2010年6月改为双室起搏以来，QRS宽度缩短(从240ms缩短至160ms)，患者的临床症状明显减轻，6分钟步行距离明显增加(185m增至295m)，NT－proBNP下降(从6861pg/ml降至2251pg/ml)。但UCG指标LVD及EF改善不明显，可能与双室起搏时间过短有关，有待于更长时间的观察随访。

2010升级CRT指南:①左心室射血分数≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能Ⅲ级及以上。②左心室射血分数≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能Ⅲ级及以上。本例患者EF值显然没有达到指南要求的小于35%，因参加临床研究“双室起搏治疗AVB对心功能的影响”而入选。

从本例患者我们可以看出，即使EF大于35%，双室起搏确实可以缩短QRS宽度、心功能不全指标BNP下降、6分钟步行距离增加，从而改善心功能状况。由于只有1例，需要更多病例来证实上述结论。

1 Barold SS.Adverse effects of ventricular desynchronization induced by long－term right ventricular pacing.Am J Cardiol 2003;42: 624～626

2 栾颖，王蕊，李学奇.不同部位起搏对心脏收缩功能的影响.中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，270～272

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0066-02

212001镇江江苏大学附属医院

(收稿:2011-03-23)

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